Міома матки
Міома матки (Лейоміома) - одна з найпоширеніших пухлин жіночої статевої сфери.
Це захворювання діагностують у 20-27% жінок фертильного віку. В останні десятиліття міому матки до часу реалізації дітородної функції відзначають всі в більшій кількості випадків, так як в зв`язку з соціальними мотивами жінки відкладають народження дітей на більш пізній період репродуктивного віку.
До теперішнього часу накопичені переконливі дані про негативний вплив міоми матки на дітородну функцію. Доведено, що міомектомія призводить до відновлення репродуктивності і значно підвищує частоту виношування вагітності.
Американське суспільство акушерів-гінекологів рекомендує при ненастання вагітності протягом 12 міс. регулярного статевого життя без запобігання або звичне невиношування вагітності на тлі міоми матки проводити міомектомію незалежно від розмірів вузлів.
ПРИЧИНИ міоми матки
За сучасними уявленнями, міому матки вважають доброякісним захворюванням і відносять до групи мезенхімальних пухлин.
Міома виникає з однієї клітини міометрія як продукт осередкової проліферації на тій чи іншій ділянці камбіального соединительнотканного каркаса матки.
Один з основних факторів, що провокують виникнення локальної гіпертрофії міометрію, - гіпоксія як результат мікроциркуляторних порушень.
До теперішнього часу визначені основні молекулярно-генетичні детермінанти виникнення міоми матки:
- цитогенетичні порушення;
- зміна гормональної чутливості тканини пухлини
- зміни ендокринного статусу;
- зміни ангіогенезу.
ПАТОГЕНЕЗ
В якості основного ланки в патогенезі міоми матки в даний час розглядають порушення ендокринних механізмів регуляції, що впливають на розвиток і ріст пухлини.
В останні роки встановлено, що прогестерон грає ключову роль у запуску каскаду молекулярно-генетичних порушень, що виникають при зростанні пухлини, і разом з естрадіолом виступає регулятором цих процесів.
Виявлено, що прогестерон здатний надавати подвійну дію на ріст лейоміоми: блокує дію естрогенів і надає ефект безпосередньо через свої рецептори.
Нещодавно проведені дослідження свідчать про те, що не тільки естрогени, але і прогестерон може стимулювати активність клітин міометрія, ніж сприяє розвитку і росту міоми матки. З цього випливають такі клінічні висновки.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
У більшості випадків захворювання протікає безсимптомно. Найчастіший прояв - менорагія (рясні менструації). Можливі болі і відчуття тиску в низу живота.
ДІАГНОСТИКА
Одним з найбільш ефективних і доступних методів виявлення міоми матки служить УЗД, причому застосовують трансвагинальную і Трансабдомінальна методики.
ЛІКУВАННЯ
КОНСЕРВАТИВНА ТЕРАПІЯ
Консервативне лікування лейоміоми матки в даний час засновують на створенні медикаментозної псевдоменопаузи і / або індукції гіпоестрогенії.
Передопераційна підготовка дозволяє:
- скоротити обсяг пухлини і розміри матки;
- зменшити вираженість симптомів основного захворювання;
- уникнути екстреної операції;
- поліпшити технічні умови для проведення операції;
- знизити крововтрату під час операції.
АГОНІСТИ гонадотропін-рилізинг ГОРМОНІВ
Препаратами вибору в даний час при лікуванні лейоміоми матки виступають агоністи ГнРГ, механізм дії яких заснований на зв`язуванні препарату з рецепторами гонадотропних клітин гіпофізу, що призводить до інтенсивного вивільнення ЛГ та ФСГ.
Тривале перебування під впливом високих доз агоніста ГнРГ на гіпофіз протягом декількох годин призводить до втрати чутливості гонадотропних клітин (десенситизации) і швидкого зменшення інтенсивності біосинтезу і секреції гонадотропінів. У стані десенситизации гонадотропні клітини можуть залишатися до тих пір, поки триває безперервна дія високих доз агоністів ГнРГ на гіпофіз.
Після введення агоністів ГнРГ яєчники реагують на посилене вивільнення гонадотропінів збільшенням концентрації естрадіолу. Цей період триває протягом 7-14 днів, після чого концентрація естрадіолу падає до рівня, характерного для менопаузи, і залишається зниженою протягом всього періоду введення препарату.
Побічні ефекти застосування агоністів ГнРГ обумовлені гіпоестрогеніей - припливи (приблизно у 80% пацієнток), пригнічений настрій, розлади сну, головні болі, зниження лібідо, сухість слизової оболонки піхви, діаспорян, м`язова ригідність, випадання волосся (5-15%). Аменорею на тлі лікування спостерігають практично у всіх жінок.
Відео: міома матки. лікування без операції
Агоністи ГнРГ застосовують в якості медикаментозної підготовки перед міомектомією. Використовують депо-препарати: трипторелин (наприклад, "Диферелин", 3,75 мг;"Декапептил депо", 3,75 мг), гозерелін ( "Золадекс", 3,75 мг), лейпрорелін ( "Люкрин депо", 3, 75 мг) - їх вводять 1 раз на місяць. Першу ін`єкцію проводять за 7-10 днів до менструації або на 1-2-й день менструального циклу.
АНТАГОНІСТИ гонадолиберином
Поява аналогів антагоністів гонадоліберину відкрило нові можливості в лікуванні хворих з лейоміомою матки. Механізм дії антагоністів гонадоліберину полягає в конкурентній блокаді рецепторів ГнРГ в гіпофізі без початкової активації і зниження їх кількості, на відміну від дії агоністів ГнРГ. Індукція гіпоестрогенії досягається значно швидше. Супресія секреції гонадотропінів залежить від дози антагоніста ГнРГ, тому вона більш контрольована і оборотна. Проведені дослідження показали, що редукція міоматозних вузлів досягає 40-50% протягом 3-4 тижнів прийому, тобто ці препарати дозволяють досягти приблизно того ж ефекту, що і агоністи ГнРГ, але за менший період часу. З антагоністів ГнРГ в нашій країні відносно доступні цетрорелікс і ганірелікс ( "Оргалутран"). Цетрорелікс вводять на 2-й день менструального циклу в початковій дозі 60 мг з подальшим введенням на 21-й або 28-й день циклу в дозі 30-60 мг (в залежності від рівня естрадіолу) або з подальшим щоденним введенням цього препарату по 3 5 мг протягом 4 тижнів.
Механізм зменшення розмірів матки і міоматозних вузлів під впливом агоністів і антагоністів ГнРГ представлений на рис. 1.
Зменшення обсягу матки на 52,6% при відповідному зменшенні міоматозних вузлів приблизно на 1/3 відбувається після 3-4 ін`єкції препарату. При подальшому продовженні лікування істотної зміни розмірів міоматозних вузлів не спостерігається, в зв`язку з чим ми рекомендуємо продовжувати лікування депо-препаратами агоністів ГнРГ (наприклад, "Дифереліном", "Золадекс", "Декапептилом депо", "Люкрином депо" і т.д. ) протягом 4 міс.
Оперативне втручання слід проводити не пізніше 4-го тижня після останнього введення препарату.
За нашими даними, медикаментозна підготовка до міомектомії дозволяє зменшити тривалість операції в середньому з 108? 9 хв до 73? 8 хв (рlt; 0,05) і скоротити оперативну крововтрату в середньому з 110 до 52 мл.
Проте застосування агоністів ГнРГ при міоматозних вузлах невеликих і малих розмірів може ускладнити проведення міомектомії і ускладнити пошук вузлів, особливо якщо вони розташовуються інструментально і не деформують зовнішні контури матки.
АНТІГЕСТАГЕНИ
Принципово новий препарат, пріменямий для лікування хворих з лейоміомою матки, - антігестаген мифепристон, синтетичний стероїдний препарат, що володіє антіпрогестероновим і антиглюкокортикоїдної активності. Механізм дії полягає у зв`язуванні препарату з прогестеронові рецепторами і їх блокаді. Добова доза препарату становить 50 мг / добу всередину протягом 3 міс. Ефективність цього препарату порівнянна з такою аналогів гонадоліберину - розміри матки і вузлів зменшуються на 40-49%. Основні особливості дії препарату - відсутність гіпоестрогенії і пов`язаних з нею вазомоторних проявів, а також зниження мінеральної щільності кісткової тканини. У більшості жінок з лейоміомою матки аменорея розвивається при лікуванні протягом 3 місяців і більше. Застосування міфепристону у хворих з лейоміомою матки в рамках передопераційної підготовки цілком обгрунтовано, тому що при мінімальних побічних ефектах (невиражені припливи, нудота) вдається домогтися зменшення розмірів пухлини.
Показання
При безплідді безумовно враховують класичні показання для хірургічного лікування виялвенной міоми матки.
- Величина матки більше 12 тижнів вагітності.
- Швидке зростання пухлини.
- Порушення функцій сусідніх органів.
- Больовий синдром.
- Менометрорагій.
Однак слід зазначити, що при лікуванні безпліддя підставою для оперативного втручання також служить сам факт виявлення міоми. Це обумовлено декількома обставинами.
- Наявність міоми матки служить протипоказанням для проведення контрольованої стимуляції яєчників.
- Субмукозная або інтерстиціальна пухлина знижує ефективність застосування допоміжних репродуктивних технологій.
- Навіть невелика інтерстиціальна лейомиома матки може збільшувати загрозу переривання вагітності.
- Під час вагітності часто порушується кровопостачання вузлів або відбувається їх швидке зростання, що ускладнює перебіг вагітності, а нерідко і перешкоджає її продовження.
Особливо актуальна проблема міоми у жінок, що беруть участь в програмі ЕКЗ, оскільки ці жінки, як правило, старше 30-35 років, тобто належать до вікової групи, де міому матки спостерігають значно частіше. Додатково, з огляду на технічну складність, відносно невисоку ефективність методів лікування, високі репродуктивні втрати, а також дані про негативний вплив міоми матки на репродуктивну функцію у пацієнток цієї групи повинні пред`являтися особливі вимоги до стану матки. Крім того, оперативне втручання (як основний метод лікування) не повинно впливати негативно на реалізацію дітородної функції надалі.
ПІДГОТОВКА
Перед оперативним втручанням обов`язково проводять ретельне обстеження пацієнтки, як загальне, так і спрямоване на стан органів малого таза з метою визначення оптимальної тактики ведення, уточнення характеру оперативного втручання. В рамках передопераційної підготовки застосовують консервативні методи впливу на міоматозного вузли. Використання ад`ювантноїтерапії перед органозберігаючими операціями частково знижує травматичність оперативного втручання, зменшує ризик розвитку передаються статевим шляхом, а також рецидиву пухлини. Вирішення цих проблем полегшує проведення корекції порушень генеративної функції.
ТЕХНІКА ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ
- В області перешийка матки артеріальні гілки розташовуються горизонтально.
- У тілі матки гілки маткових артерій йдуть в косому напрямку - зовні всередину, від низу до верху.
- У ребрового краю матки гілки артерій направляються дугообразно вгору і анастомозируют між собою в горизонтальному напрямку по осі тіла матки.
- У міру наближення до дна матки напрямок артеріальних гілок стає менш крутим, а в області дна матки - відповідає його контурах.
Таким чином, розрізи на тілі матки при міомектомії слід проводити дугоподібно відповідно до ходом кровоносних судин- при цьому поблизу поздовжньої осі матки розрізи повинні йти в поперечному напрямку, мати дугоподібну форму з опуклістю в бік дна матки, а довжина розрізу повинна відповідати діаметру видаляється вузла .
Тканина міометрія розсікають над вузлом за допомогою монополярного інструменту пошарово, при необхідності коагулюють кровоточать судини біполярним коагулятором.
Відео: Міома матки 15-16 тижнів. Лапароскопія, супрацервикальной гістеректомія
Кровопостачання власне міоматозних вузлів здійснюється з прилеглих відгалужень судин, раніше оточуючих незмінений міометрій. У зв`язку з цим артеріальні гілки пенетрируют всю поверхню міоми, проникаючи в центральну частину вузла. Кількість артерій може значно варіювати. Судини венозної системи матки при наявності міоматозних вузлів значно ділатірованного через застій в венозних сплетеннях міометрія і ендометрія в результаті тиску міоматозних вузлів. Зазвичай спостерігають здавлення і розширення венозної мережі міометрія по периферії міоматозних вузлів, що часто призводить до кровотеч при міомектомії.
Після розрізу, достатнього для видалення міоми, вузол фіксують штопором або кульовими щипцями і витягають його з рани. Біполярним коагулятором послідовно і ретельно коагулюють судини і сполучнотканинні перемички, що з`єднують вузол з капсулою.
Коагуляцію бажано проводити по всьому периметру рани, занурюючи розведені на 3-5 мм бранши біполярного інструменту між поверхнею вузла і краєм рани міометрія на глибину близько 1 см. Ці прийоми повторюють, поступово витягаючи вузол з рани на матці. Судинні і сполучнотканинні перемички після коагуляції, як правило, легко руйнуються.
Пропонований спосіб не можна визнати найшвидшим, однак після вилучення вузла таким способом не виникає значних кровотеч з ложа вузла. При триваючій кровотечі кровоточать судини коагулюють біполярним коагулятором. Після енуклеація вузла ложе промивають стерильним фізіологічним розчином і видаляють тканинної детрит.
Ложе вузлів, розташованих інтерстиціально, в обов`язковому порядку вшивають окремими розсмоктується швами "О" або "1 використовуючи екстракорпоральну методику зав`язування вузлів. При цьому перший ряд швів (один або кілька швів) накладають для зіставлення тканин в глибині рани. Другий ряд - серозно-м`язові шви, герметизуючі рану на поверхні матки.
Міоми, що розташовуються на ніжці, або субсерозні міоми видаляють шляхом коагуляції підстави вузла біполярним коагулятором.
Виявлення міоматозних вузлів розмірами більше 4 см в діаметрі, як правило, не становить труднощів при лапароскопическом доступі. Однак вузли розмірами менше 3 см і розташовані в товщі стінки матки, як показує досвід нашої клініки, часто вже не деформують зовнішніх контурів матки. Отже, значно утрудняються визначення їх локалізації і видалення. У зв`язку з цим ми рекомендуємо проведення інтраопераційного УЗД у всіх випадках виконання міомектомії в клініці жіночого безпліддя.
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД
У післяопераційний період показано проведення антибактеріальної терапії і фізіотерапії.
Відео: Зникла Міома Матки! Гормони Прийшли в Норму!
лапароскопії
В останні роки зріс інтерес до вдосконалення методик проведення органозберігаючих операцій при лейоміомі матки, які виступають і до теперішнього часу основним методом лікування цього захворювання. При цьому основною метою ставиться не тільки збереження органу, а й відновлення дітородної функції жінки. Значний прогрес у вирішенні цієї проблеми стався після широкого впровадження в хірургічну практику лапароскопії, що дозволяє виробляти більш точне і щадне вплив, а також мінімізувати ризик розвитку передаються статевим шляхом в подальшому. При оперативному лікуванні міоми матки найбільш оптимальним визнано лапароскопічний доступ, однак для застосування цього методу серйозним обмеженням виступають величина і кількість міоматозних вузлів.
Подальший ВЕДЕННЯ
Надалі, після виписки зі стаціонару, показаний ультразвуковий моніторинг формування рубця на матці. З огляду на те, що процес зменшення ложа післяопераційного рубця і відновлення кровопостачання в цій зоні по ультразвуковим критеріям завершується до 6-го місяця після операції, отже, і спроби реалізації дітородної функції, включаючи програму ЕКЗ, рекомендують не раніше цього терміну.
Принципова схема ВЕДЕННЯ
Таким чином, принципова схема обстеження і лікування пацієнток з безпліддям і міомою матки виглядає наступним чином:
- Ретельне УЗД з метою визначення кількості, розмірів і локалізації міоматозних вузлів.
- При наявності одного або декількох міоматозних вузлів розмірами 5 см і більше доцільно проводити лікування депо-препаратами агоністів ГнРГ- оптимально проведення трьох ін`єкцій препарату з подальшим оперативним лікуванням в умовах лапароскопії.
- Обов`язково интраоперационное ультразвукове дослідження з метою:
- виявлення раніше невиявлених пухлинних процесів;
- зниження травматичності оперативного втручання при видаленні вузлів, що не деформують зовнішніх контурів матки.
- Контрацепція після операції на термін не менше шести менструальних циклів з щомісячним ультразвуковим контролем формування післяопераційних рубців на матці.
- Включення в програму ЕКЗ або інші програми, спрямовані на забезпечення фертильності.
