Гормональні аспекти невиношування вагітності

В даний час розрізняють наступні провідні причини звичної втрати вагітності: генетичні, ендокринні, імунологічні, інфекційні, тромбофіліческіе, патологія матки.

Відео: Лекція "Захворювання щитовидної залози і вагітність"

З`ясування причин звичної втрати вагітності є надзвичайно важливою з практичної точки зору, тому що дозволяє проводити відповідне коригуючий лікування, що сприяє пролонгації вагітності і благополучного її результату.

Однією з основних причин переривання вагітності в першому триместрі є гормональні порушення в організмі матері. Найбільш значущими з них є: неповноцінна лютеиновая фаза (друга фаза менструального циклу) і гіперандрогенія різного генезу (підвищення вмісту чоловічих гормонів в жіночому організмі). Слід зазначити, що при виражених ендокринних порушеннях, як правило, спостерігається безпліддя. Для невиношування же вагітності характерні стерті форми гормональних порушень.

Механізм переривання вагітності при неповноцінною лютеїнової фазі менструального циклу пов`язаний як з недостатнім рівнем прогестерону, так і зі змінами, які відбуваються в ендометрії при порушенні процесів секреторної трансформації, обумовленою недостатністю продукцією прогестерону. В ендометрії спостерігається недорозвинення залоз, строми судин, недостатнє накопичення глікогену та інших речовин, необхідних для розвитку плідного яйця. Ці зміни створюють несприятливі умови для розвитку трофобласта та харчування зародка, що обумовлює переривання вагітності в першому триместрі або розвиток плацентарної недостатності при прогресуванні вагітності.

Існує й інша точка зору: неадекватний розвиток плодового яйця не стимулює нормальний рівень продукції прогестерону. Зниження рівня прогестерону в крові веде до загрози переривання вагітності з розвитком кровотечі. Такий стан коригується шляхом призначення Дюфастона або Утрожестан з 6-8 тижнів вагітності до 13 тижнів з наступним зниженням дози препарату до 16 тижнях, тому що до цього терміну гестації сформувалася плацента починає продукувати прогестерон. Прогестерон - гормон жовтого тіла яєчника, сприяє пролонгації вагітності і нормальному її перебігу.

Відео: 10 конференція урогенітальні інфекції та репродуктивного здоров`я -1

Другим аспектом гормональних порушень є гіперандрогенія. Гиперандрогения може бути яєчникова, надниркова або змішана.

При гіперандрогенії - андрогени впливають на плід у багато разів агресивніше, ніж ліки, якими можна знизити їх рівень, особливо важко позначається надлишок андрогенів на розвиток плода жіночої статі. Однак, для того щоб правильно призначати ті чи інші препарати і, головне, підібрати потрібні дози і тривалість лікування, необхідно знати джерело надлишку андрогенів.

Відео: Лекція "Онкогематологія і вагітність, діагностика і терапія"

Якщо джерело підвищених андрогенів є наднирники, то в крові знаходять високий рівень 17 - гидроксипрогестерона (17- ОП) і / або дегідроепіандростерона (ДЕАС). Якщо підвищені ці гормони або хоча б один з них, це означає що є генетично передається захворювання - адрено-генітальний синдром (АГС). Однак, ступінь тяжкості цього захворювання надзвичайно варіює від легких, стертих форм, до дуже важких, при яких питання про вагітності практично не виникає. Якщо у вас підвищений рівень 17-ОП, то у вас є дефект гена, відповідального за фермент 21 - гідроксилази. Клінічно це виражається в явищах вірілізації - будова тіла за чоловічим типом (герсутізм - оволосіння за чоловічим типом), порушення менструального циклу - цикл довший, ніж у жінок не мають цього захворювання. Тяжкість цих проявів також визначається ступенем вираженості дефекту 21 - гідроксілази- від незначних до дуже важких, коли важко зрозуміти перед тобою жінка або чоловік. Якщо жінка має стерті прояви захворювання і має практично регулярний цикл, у неї може наступити вагітність - самостійно. При надлишку андрогенів, мало естрогенів (жіночих статевих гормонів), вагітність переривається за типом - вагітності, але це не найстрашніше. Адрено- генітальний синдром - генетично передається захворювання, і дитина може отримати від мами цей змінений ген. У плода буде надлишок своїх Адрогенную і плюс адрогени матері. Для хлопчика це не катастрофічно, але він буде невеликого зростання через раннього дозрівання від надлишку Адрогенную. А для дівчинки це катастрофічно, у неї формуються статеві органи під впливом НЕ естрогенів, а Адрогенную - формується урогенітальний синус і дуже великий клітор, що нагадує статевий орган хлопчика. І знову ступінь тяжкості визначається ступенем дефекту гена. Гірше буває, коли дитина отримує дефектні гени від обох батьків - гомозиготна форма захворювання. Це захворювання протікає дуже важко. Щоб зменшити патологічне вплив на плід Адрогенную, призначається дексаметазон. Він активніше, ніж преднізолон / метіпред, тому що проникає більш активно через плаценту і більш ефективно забезпечує захист від андрогенів. Доза дексаметазону мізерно мала (не більше 0,5 мг-0,35мг), більш часто призначають або частину таблетки. Віддалені результати показали, що ця доза не надає патогенної дії на плід. Цей препарат не викликає вад розвитку, не володіє токсичною дією на плід. А після народження у дівчинки, якщо вона отримає дефектний ген АГС від батьків, будуть ті ж проблеми що і матері - надлишок чоловічих гормонів і, щоб мати дитину, їй доведеться приймати гормони, До відкриття причин цього захворювання, пацієнтки з цією патологією практично не народжували , тому що у таких жінок звичне невиношування або безпліддя і вони не народжували собі подібних.

З впровадженням методів діагностики і лікування за 40 останніх років - жінки з гіперандрогенією змогли стати матерями, але їх дочки мають ті ж проблеми і в популяції зростає число жінок з цими проблемами. Прибрати дексаметазон можна буде тільки тоді, коли лікарі навчаться міняти дефектний ген.

Відео: Якій кількості пацієнтів в Росії необхідно застосовувати антикоагулянти?

Джерелом андрогенів можуть бути яєчники при захворюванні, яке називається - синдром полікістозних яєчників (СПКЯ). При цьому захворюванні відзначається високий рівень тестостерону і для жінок з цією патологією характерно безпліддя. Лікування проводять або стимуляцією овуляції, або оперативним шляхом проводять клиновидную резекцію яєчників. Щоб овуляція була більш повноцінної, також призначається дексаметазон. Дексаметазон не прибирає тестостерон, але зменшує андрогени наднирників, знижується загальний рівень андрогенів і овуляція буде більш повноцінна і можливе настання вагітності.

При настанні вагітності у жінок з яєчникової гиперандрогенией - дексаметазон не призначають, хоча рівень 17-КС може бути підвищений. Але якщо ви звернулися до лікаря вже з вагітністю, а за рівнем 17-КС в сечі неможливо визначити джерело андрогенів, то лікар призначає дексаметазон, тому що 67% жінок з гіперандрогенією мають поєднаний джерело андрогенів - порушений метаболізм гормонів і в яєчниках, і в надниркових залозах. Тривалість лікування і дози підбирають індивідуально, залежно від рівня андрогенів, тобто з урахуванням ступеня тяжкості захворювання.

Суперечок з приводу прийому глюкокортикоїдів при гіперандрогенії немає. Це чітко встановлений факт і це лікування проводиться у всьому світі однаково.

Таким чином при гіперандрогенії наднирковозалозної генезу, пов`язаного зі збільшенням ДЕА (прийом дексаметазону продовжують до 16 тижнів вагітності), при гіперандрогенії яєчникового генезу до 20-24 тижнів вагітності, а при змішаній формі гіперандрогенії дексаметазон призначається до 33-35 тижнів вагітності. У цих пацієнтів вагітність може ускладнюватися гіпертензією (підвищенням артеріального тиску) і розвитком токсикозу другої половини вагітності. У всіх пацієнтів з гіперандрогенією є критичні періоди протягом вагітності, обумовлені початком гормональної продукції у плода: 13, 24, 28 тижнів вагітності. У процесі вагітності необхідний контроль стану шийки матки, тому що у 2/3 пацієнток розвивається істміко-цервікальна недостатність (розм`якшення і вкорочення шийки матки з розкриттям внутрішнього зіву, що веде до загрози переривання вагітності, передчасних пологів). Важливо відзначити про необхідність проведення профілактики плацентарної недостатності з перших тижнів вагітності.

джерело