Здорові діти при діабеті: в татарстані накопичений досвід ведення особливої категорії вагітних
Здорові діти при діабеті: в Татарстані накопичений досвід ведення особливої категорії вагітних
26 листопада 2010 року в ДТРК «Корстон» відбулася традиційна, приурочена до Міжнародного дня боротьби з діабетом, щорічна республіканська науково-практична конференція-семінар «Актуальні проблеми сучасної діабетології: цукровий діабет і вагітність. Нове в лікуванні цукрового діабету 2 типу ».
З вітальним словом до учасників конференції звернувся головний ендокринолог МОЗ РТ, доцент курсу ендокринології КДМУ, кандидат медичних наук Е.Н.Хасанов. Він зазначив, що конференція є по суті заключним заходом в рамках цілого комплексу тематичних зустрічей, запланованих до Дня діабету, з питань профілактики, діагностики та лікування цукрового діабету (СД), який на сьогоднішній день є неінфекційної епідемією XXI століття. Захворюваність на діабет, перш за все за рахунок діабету 2 типу, зростає тривожними темпами в усьому світі. Завдання даної конференції, в тому числі, покликана розкрити тему сприятливого перебігу вагітності і успішних пологів у жінок хворих на цукровий діабет. До недавнього часу це було нерозв`язною проблемою для ендокринологів, гінекологів, терапевтів - вагітність не наступала або закінчувалася трагічно мертвонароджених або викиднями. Сьогодні народити здорових дітей жінці з СД стало трохи простіше, завдяки впровадженню сучасних методів лікування.
З першою доповіддю «Деякі проблеми екстрагенітальної патології при вагітності» виступив зав.кафедрою госпітальної терапії з курсом ендокринології КДМУ, професор, академік АН РТ, заслужений лікар РТ і РФ, д.м.н. І.Г.Саліхов. Він озвучив загальні підходи у веденні жінок з екстрагенітальною патологією. Це досить складна проблема, що стосується не тільки діабету, але і всіх внутрішніх хвороб, акушерських в тому числі. У своїй доповіді він розглянув основні методологічні основи терапевтичної тактики ведення хворих з екстрагенітальною патологією. Знання загальних принципів вирішення того чи іншого завдання допоможе лікарю в рішенні питань приватної патології у вагітних. Роль терапевтів полягає в прийнятті важливого рішення зберегти або перервати вагітність у зв`язку з наявним захворюванням екстрагенітальної патології. Терапевт призначає лікування з урахуванням особливостей організму вагітної, бере участь в розробці акушерсько-терапевтичної тактики ведення цих хворих і проводить курацію хворих в післяпологовий період. Сьогодні вирішуються терапевтичні і акушерські питання невиношування вагітності з екстрагенітальною патологією. На передній план також виходять поведінкові реакції жінки мати дитину у що б то не стало. Актуальною постає проблема нанесення шкоди плоду в зв`язку з прийомом медикаментів, звідси нерідкі відмови від обстеження, лікування, від зміни тактики лікування, поведінкових реакцій, ускользание від динамічного лікарського контролю пацієнток. Не треба лякати, а інформувати жінку про те, які її можуть очікувати ускладнення, і щоб вона вчасно про них розповіла лікаря. Категоричність рекомендацій не завжди виправдана, так як остаточне рішення про збереження або переривання вагітності приймає сама хвора, а не лікар. Навчена хвора - це той пацієнт, з яким можна працювати. Існує також обмеженість лікувальних впливів на організм вагітних, на плід і на скоротливу здатність матки в зв`язку з рядом побічних ефектів. У цьому питанні відчувається брак методичної літератури з рекомендаціями щодо ведення хворих з нирковою патологією при вагітності, при цукровому діабеті. Терапевт повинен знати про фізіологічні зміни з боку внутрішніх органів і систем, щоб не прийняти ці зміни за патологію. Глукозурія, збільшення частоти серцевих скорочень, підвищення артеріального тиску у вагітних вимагають аналізу, деталізації, але не повинні викликати тривогу. Сама вагітність може викликати полегшення основного захворювання. Наприклад, у 50% хворих на ревматоїдний артрит вагітність покращує перебіг захворювання, але у 30% вагітних стан навпаки погіршується. Терапевт повинен оцінювати функціональний стан органів-мішеней до пологів і під час вагітності. Ці показники дозволять прийняти рішення або про посилення терапії або про припинення вагітності. Наступна проблема, що стоїть перед клініцистом - це знання невідкладних станів протягом вагітності. У період вагітності це гіпертонічний криз, хлоргідропеніческая синдром, в період пологів найбільш небезпечний момент потуг. При кожному скороченні матки в серце надходить додатково 300 мл крові, що є додатковим навантаженням на серцеву систему. Може розвинутися серцева астма і інші захворювання. Особливу небезпеку несуть тромбоемболічні ускладнення, колапси внаслідок заборони їх глюкокортикостероїдів. Таким чином, період потуг при екстрагенітальної патології акушер і терапевт повинні вести разом. У післяпологовий період становить небезпеку перерозподіл рідини, вовчакові кризи у хворих з вовчак та післяпологова депресія. У післяпологовий період у жінок з екстрагенітальною патологією можуть розвинутися загострення ревматоїдного артриту, бронхіальна астма, септичні стани внаслідок недостатнього видалення плаценти. Треба пам`ятати, що у хворих з екстрагенітальною патологією вагітність не повинна бути спонтанною, її необхідно планувати. До настання вагітності необхідно домогтися ліквідації активності процесу, стабілізації функціонального стану органів-мішеней, навчити хворих розуміння свого стану і під час поставити питання про можливість хірургічної корекції. У разі гіпертонії у вагітних застосовні наступні антигіпертензивні препарати: допегит, ніфедипін, кардіоселективні бета-блокатори С (метопролон, бетролол, бетаксолол). Ще одна проблема - безпека плода. Лікарські засоби повинні мінімально впливати на ембріон, плід і подальший розвиток дитини. Лікарські препарати в цілому можуть надавати ембріолетальное і тератогенну дію (анатомічні вади розвитку, пізні порушення поведінкових реакцій). Тут необхідно зазначити, що глюкокортикостероїди, застосовувати які вагітні часто бояться, не володіють ні тератогенних, ні ембріолетальним дією. Небезпечний з точки зору прийому ліків перший триместр вагітності. У доповіді також був приведений список антибіотиків абсолютно протипоказані при вагітності (нітрофурати і ін.). Вагітним також протипоказані деякі препарати фітотерапії: сенна, белокопитнік, валеріана, м`ята болотна, барбарис, яловець. З метою профілактики невиношування плоду необхідно виключення в перший час хронічних інфекцій, захворювань, що протікають з артеріальною гіпертензією, необхідно звернути увагу на стан нирок. Антифосфоліпідний сіндорм, що приводить до артеріальним і венозним тромбозів, в результаті може привести до втрати плода в другому триместрі вагітності. Сітчасте ливедо є предиктором антифосфолипидного сіндорма і в 35% випадків предиктором системного червоного вовчака. І.Г.Саліхов в своїй доповіді також торкнувся основних показань до розродження.
Зав.курсом ендокринології, професор кафедри госпітальної терапії з курсом ендокринології КДМУ, д.м.н. Ф.В.Валеева виступила з доповіддю «Нові рекомендації по діагностиці та класифікації гестаційного діабету», в якому прозвучали нові рекомендації, прийняті в 2010 році за кордоном, внаслідок проведених досліджень в Австрії, Італії та Ірландії.
У 1979 році гестаційний діабет був виділений в окремий рядок, завдяки виниклого питання: чи буде у жінок після реалізації вагітності діабет чи ні? Гестаційний діабет - це порушення толерантності до вуглеводів різного ступеня тяжкості з дебютом або діагностикою під час вагітності. Існуючі критерії діагностики були прив`язані в основному до прогнозування у жінок з виявленими гестаційним діабетом під час вагітності в подальшому діабету 2 типу. Тому було проведено масштабне дослідження, яке спробувало виявити взаємозв`язок між рівнем глікемії під час глюкозотолерантного тесту з ускладненнями результату вагітності. З кожним роком зростає кількість дітей народжених з великою вагою - а це прямий покажчик на ризик розвитку діабету у матері в подальшому. На перше місце цього дослідження був нарешті поставлений плід, розглядалися ускладнення під кінець вагітності, незрозуміла гіпоглікемія плода, народженого від жінки, якій діагноз діабету під час вагітності виставлений ні, велику вагу плоду, різні дисфункції. Все це неможливо було пояснити, тому що у жінки діагноз гістаціонного цукрового діабету по нинішніх критеріїв не міг бути встановлений. На терміні 16-18 тижнів вагітності проводиться тест толерантності в тому випадку, якщо гестаційний діабет був під час попередньої вагітності, якщо діабет не виявляється, то далі тест проводиться на 28 тижні. Фактори ризику гестаційного діабету: індекс маси тіла більше 30, тобто наявне ожиріння, наявність родичів першого ступеня споріднення з СД, багатоводдя, народження дитини вагою більше 4-4,5 кг або мертвонародження в анамнезі, швидке збільшення маси тіла під час вагітності і вік жінки старше 30 років. При порушеннях толерантності до глюкози повинен ставитися діагноз гестаційний цукровий діабет. Беручи до уваги зростаючу частоту захворюваності гестаційним діабетом необхідна розробка нових програм дієтичних рекомендацій, залучення інших медичних фахівців до вирішення проблеми для того, щоб знизити потребу в медичному втручанні після пологів.
Далі після прочитання доповіді Ф.В.Валеева звернулася до присутніх: «Кількість вагітностей серед жінок з діабетом 1 типу катастрофічно наростає і дуже хотілося б, щоб ці жінки, які проживають в районах і, особливо в Казані, надходили до нас вчасно. Однак, сьогодні ці жінки до нас потрапляють на досить пізніх термінах. У нас в РКБ є можливість запропонувати орендну помпову терапію. Крім того, вагітних необхідно завчасно переводити на новорапід - єдиний дозволений під час вагітності аналог інсуліну, і в подальшому на інші знову з`являються дозволені в період вагітності сучасні препарати. Якщо 4 роки тому вагітних з діабетом в РКБ спостерігалося 8-10 чоловік, то зараз тільки вагітних, переведених на помпу, - 12 осіб. І кількість звернень буде збільшуватися ».
У доповіді «Патологія нирок у вагітних з цукровим діабетом» доцента кафедри госпітальної терапії з курсом ендокринології КДМУ, к.м.н. А.Н.Максудовой йшлося про фізіологічні зміни нирок і сечових шляхів у вагітних з цукровим діабетом, про основні показники ниркової функції, про методи лікування інфекції сечовивідних шляхів у вагітних, про необхідність застосування сучасних лікарських препаратів для лікування безсимптомної бактеріурії у вагітних з цукровим діабетом. Були розглянуті приклади гострої ниркової недостатності, хронічної хвороби нирок у вагітних з ЦД, механізми розвитку діабетичної нефропатії.
АПФ і інгібітори забезпечують більшу Захист нирок, ніж інші препарати, при діабетичної і недіабетичної нефропатії. Одним з основних факторів ризику при вагітності виступає також гіпертензія. Були розглянуті в порівнянні антигіпертензивні і нефропротективное препарати, основні групи гіпотензивних препаратів, що застосовуються при вагітності з СД і фактори, що впливають на швидкість прогресування ХХН.
доповідь «Терапія гестозу і профілактика плацентарної недостатності у вагітних з цукровим діабетом» був представлений асистентом кафедри акушерства і гінекології №2 КДМУ, к.м.н. А.Ф.Субханкуловой.
Гестоз - це ускладнення вагітності, що виникло після 20-го тижня, що характеризується глибоким розладом функцій органів і систем. У доповіді були розглянуті фактори ризику розвитку та патогенез гестозу. Факторами ризику для виникнення гестозу (застарілі терміни «нефропатія», «пізній токсикоз») є дуже юний або зрілий вік (після 30-35 років), високий інфекційний індекс, патологія ниркової системи, в меншій мірі екстрагенітальні патології і порушення вуглеводного обміну. Першою ланкою патогенезу гестозу є ангіоспазм, механізм прояву якого до кінця не вивчений, що приводить в підсумку до поразки ендотелію. Гестоз в поєднанні з екстрагенітальною патологією, що супроводжується ураженням судин, відносяться в найбільш значущих чинників ризику розвитку плацентарної недостатності (ПН), однією з найпоширеніших проблем в сучасному акушерстві. При цукровому діабеті в 100% випадках вагітність протікає на тлі ПН. Найчастіше вона не видна і її складно діагностувати. Далі був детально описаний патогенез плацентарної недостатності, патогенез ускладнень гестації при СД, зміни плаценти при гестозі та плацентарної недостатності, питання клініки гестозів і ПН, серед основних методів діагностики яких виділяють УЗД і доплерометріі. Лікування гестозу є своєчасне і щадне розродження, лікувально-охоронний режим, зняття генералізованого спазму судин, гіпотензивна терапія і нормалізація реологічних і коагуляційних властивостей крові. Серед способів профілактики гестозу і ПН виділяють режим «bed rest» (відпочинок в ліжку вагітних з 10 до 12 годин і з 16 до 19 годин на лівому боці). У зв`язку з чим, поки існує можливість у вітчизняному акушерстві, А.Ф.Субханкулова закликала присутніх акушерів-гінекологів направляти всіх вагітних з ЦД на терміні 27 тижнів в санаторії на 3 тижні. Запори у вагітних також призводять до різних ускладнень гестації, про що важливо пам`ятати лікуючим лікарям, призначаючи таким пацієнткам дієти, контрастний душ, прогулянки і переважно проносні фітопрепарати.
У доповіді аспіранта кафедри госпітальної терапії з курсом ендокринології КДМУ З.Р.Аліметовой «Власний досвід ведення вагітних з цукровим діабетом» пролунав практичний звіт про успішне веденні особливої категорії вагітних з ЦД на базі РКБ.
Цілями перинатального ведення жінок з прегестаціонним СД є досягнення норми глікемії, запобігання розвитку ускладнень діабету, стабілізація вже наявних ускладнень, запобігання розвитку акушерських ускладнень і збереження вагітності до терміну бажано не менше ніж 38 тижнів.
Цукровий діабет - можливо, одне з найбільш частих патологічних станів, що ускладнюють долю вагітної жінки і її плоду. 0,3% жінок репродуктивного віку страждають на цукровий діабетом- в 0,2-0,3% випадків всіх вагітностей жінка вже початково страждає на цукровий діабет, а в 2-12% випадків діабет ускладнює вагітність. Без надання допомоги хворим з уже діагностованим СД перинатальна смертність може досягати 10% і вище, а кількість вроджених вад розвитку в 2-3 рази більше, ніж у дітей, народжених жінками, які не хворіють на діабет. Таким чином, проблема «цукровий діабет і вагітність» є досить актуальною не тільки в медичному, але і в соціальному аспекті.
Далі конференція продовжила свою роботу в форматі інтерактивних семінарів за темами: «Роль і місце аналога ГПП-1 в лікуванні цукрового діабету 2 типу», «Досвід тривалого застосування екзенатід у хворих на цукровий діабет 2 типу», «Інноваційні підходи до лікування цукрового діабету 2 типу : інгібітори ДПП-4 ».
Теги: МедФармВестнік Поволжя 47 (08.12.10)
