Consilium medicum

Завантажити цю статтю в форматі

PDF 291 kB

В.В.Гудкова, Л.В.Стаховская, Т.Д.Кірільченко, К.В.Шеховцова, О.В.Квасова, Г.С.Алексеева

Кафедра фундаментальної та клінічної неврології та нейрохірургії РГМУ- ГКБ №20, Москва

Лікування хворих з інсультом на різних етапах цього розгорнутого в часі процесу є однією з актуальних проблем ангіоневрології. Особливу значущість для якості життя як хворих, так і їх близьких набуває ступінь відновлення порушених функцій головного мозку. База для оптимального відновлення закладається вже на ранніх етапах лікування інсульту і триває в постінсультних періоді, в якому велика роль відводиться стримування прогресування цереброваскулярного захворювання.

Для вибору адекватної медикаментозної терапії необхідно враховувати патофізіологічні процеси і в найгострішій фазі інсульту, і в постінсультних періоді.

В даний час досить відомою є схема патологічних реакцій, що відображає ішемічний каскад при розвитку інсульту [1, 2]. Зниження мозкового кровотоку, яке облигатно поєднується з гіпоксією, призводить до розвитку енергетичного дефіциту і оксидантного стресу. Ці патофізіологічні механізми ініціюють глутаматних «ексайтотоксічность», внутрішньоклітинний накопичення іонів кальцію і в кінцевому підсумку призводять до загибелі клітин (некроз, апоптоз).

При порушенні перфузії відбувається виснаження запасів АТФ, що призводить до порушення функції калій-натрієвих каналів мембран нейронів і гліальних клітин і розвитку цитотоксичного набряку. Залежно від тривалості ішемії порушення окисного фосфорилювання в мітохондріях, що призводять до енергетичного голоду, можуть бути як оборотними, так і необоротними, що відбивається на ступеня відновлення функцій. Одним із предикторів виживання тканини в області ішемічної півтіні є величина співвідношення лактат / піруват [3]. Відомо, що зазначені співвідношення залежать від пропорції анаеробного і аеробного окислення і, отже, від ступеня гіпоксії.

Одним з основних механізмів пошкодження клітин при ішемії мозку є оксидантний стрес (ОС), що представляє собою універсальний патологічний процес. Розвиток ОС можливо в умовах як недостатності, так і надмірності кисню, так як ішемія надає шкідливу дію на антиоксидантну систему, приводячи до патологічного шляху утилізації кисню - утворення його активних форм в результаті розвитку цитотоксичної (біоенергетичної) гіпоксії [4]. ОС розвивається вже в перші години ішемії, а реперфузия (спонтанна або індукована) призводить до повторної хвилі ОС [1, 5, 6]. При геморагічному інсульті ОС може ініціюватися утворилися з крові катіонами заліза [6]. Слід зазначити, що вивільнені вільні радикали надають безпосередній вплив на тканини мозку і запускають процеси майбутніх пошкоджень клітинних мембран, приводячи до мітохондріальної дисфункції [2]. У зв`язку з цим найважливіше значення в резистентності нервової тканини відіграє стан біоенергетики мітохондрій.

У постінсультних періоді ряд індукованих в гострій фазі процесів зберігає свою значимість, до них приєднуються додаткові патофизиологические стану (прогресування ендотеліальної дисфункції, виснаження антикоагулянтних резервів судинної стінки, вторинні метаболічні розлади, порушення компенсаторних механізмів), що призводять до розвитку або посилення має місце до інсульту хронічної ішемії мозку, що вимагає цілеспрямованого лікування. Відомо, що прогресування цереброваскулярної недостатності є фактором ризику розвитку повторного інсульту і судинних когнітивних розладів, аж до деменції. Існуючий на всіх етапах інсульту енергетичний дефіцит значно знижує процеси пластичності мозку, які лежать в основі відновлювальних механізмів.

В даний час патогенетично обгрунтованими визнані два основних напрямки терапії інсульту: поліпшення перфузії тканини мозку і захист клітин від запущеного процесу пошкодження - нейропротекция [1, 2, 7].

За великим рахунком до нейропротекторів відносяться речовини з різних фармакологічних груп. Зокрема, такими розглядаються засоби, які надають антигіпоксичну та антиоксидантну дію, які, усуваючи гіпоксію, забезпечують аеробний шлях гліколізу і активацію метаболізму з утворенням високоергетіческіх макроергів, небезпека появи вільних радикалів нівелюється їх антиоксидантними властивостями. Вибір медикаментозних препаратів визначається не тільки патогенетичними механізмами, але і клінічної ефективністю і, що не менш важливо, безпекою. У цій статті ми обговоримо можливість використання одного з таких препаратів - Актовегіну.

Актовегін є високоочищеним гемодіалізат, одержуваних методом ультрафільтрації з крові телят. Фізіологічні субстанції, що входять до складу Актовегіну, складають основу плазми крові. Крім неорганічних електролітів та інших мікроелементів він на третину складається з органічних речовин, таких як низькомолекулярні пептиди, амінокислоти, нуклеозиди, проміжні продукти вуглеводного і жирового обміну, ліпіди, олігосахариди. Магній, що входить до складу Актовегіну, є каталітичним центром ряду ферментів. Під дією Актовегіну поліпшуються окислювально-відновні процеси, збільшується утворення макрофагів, перш за все АТФ, з одночасним зниженням менш енергоємного - АДФ, активуються ферменти окислювального фосфорилювання, такі як сукцинатдегідрогеназа, цитохром С-оксидаза, прискорюється процес розпаду продуктів анаеробного гліколізу, перш за все лактату і гідрооксібутірата [7-11]. Інозітолфосфат-олігосахарид, виділений з Актовегіну, надає інсуліноподібний ефект, він активує транспорт глюкози всередину клітини, не впливаючи на рецептори інсуліну. Поліпшення транспорту глюкози зберігається і в умовах інсулінорезистентності [12], при цьому впливу Актовегіну на рівень глюкози в крові не відзначено [10]. Показано, що препарат має і значущою супероксіддісмутазной активністю [9], тобто є і антиоксидантом. Вельми важливо для процесів відновлення, що Актовегін відноситься до фармакотерапевтичної групи стимуляторів регенерації тканин.

У клінічній практиці Актовегін застосовується з 1976 р До теперішнього часу накопичений великий клінічний досвід його застосування в неврології, акушерстві, педіатрії, кардіології, ендокринології, хірургії, дерматології, офтальмології, спортивній медицині [11].

Антигіпоксичну дію Актовегіну не є регіонарним, воно поширюється на всі органи і тканини, які знаходяться в умовах гіпоксії та ішемії. Препарат покращує мікроциркуляцію і трофіку різних тканин організму [10]. Зазначені механізми дії безсумнівно важливі при мультиорганної поразку, яке нерідко відзначається у хворих на інсульт. При застосуванні Актовегіну у важких пацієнтів з синдромом поліорганної недостатності як церебрального, так і екстрацеребрального генезу С.А.Румянцева [13, 14] відзначила зниження летальності і більш виражений регрес неврологічного дефіциту.

Безсумнівним достоїнством Актовегіну є добра переносимість, можливість тривалого застосування навіть у відносно високих дозах [15]. Побічні ефекти у вигляді алергічних реакцій (кропив`янка, набряки, пропасниця), нудоти, відчуття жару і втоми спостерігаються рідко [16, 17]. Протипоказанням є тільки алергічна схильність до препарату. Є обмеження до інфузійного введення Актовегіну, але вони такі ж, як і по відношенню до інших інфузійних засобів: декомпенсована серцева недостатність, набряк легенів, олігурія, анурія, затримка рідини в організмі.

За даними літератури, Актовегін з успіхом застосовується на різних етапах надання допомоги хворим з інсультом, починаючи від догоспитального періоду, блоку інтенсивної терапії, судинних неврологічних відділень, реабілітаційних клінік, до віддаленого постинсультного періоду.

Так, струйное внутрішньовенне введення 10 мл розчину Актовегіну (400 мг речовини) бригадою швидкої допомоги на догоспітальному етапі, з наступним 14-денним курсом інфузійного введення 10% розчину препарату на 250 мл хлориду натрію (1000 мг речовини) 1 раз на добу в умовах стаціонару сприяло значному поліпшенню відновлення неврологічних функцій до кінця 2-го тижня захворювання [9]. У 45% хворих, які отримували Актовегін, відзначено повне відновлення, достовірно випереджаючи цей показник (25%) в групі порівняння ( p lt; 0,05). Слід зазначити, що в зазначеному дослідженні представлений досить великий відсоток транзиторних ішемічних атак і малих інсультів (як в основний, так і контрольній групах), що вимагає додаткового аналізу і уточнення.

Ефективність застосування Актовегіну в дозах 1000-2000 мг / сут в гострому періоді інсульту, в тому числі і у пацієнтів з важким перебігом захворювання, показана і в інших дослідженнях [7, 18-21]. Причому більш ранній початок лікування (до 6 год від появи перших симптомів) дозволяло в 2 рази знизити летальність при порівнянні з відстроченим початком терапії (більше доби від моменту інсульту).

Після формування морфологічних інфарктних змін в речовині мозку більше місце в лікуванні займає рання реабілітація.

Основою ранньої реабілітації є немедикаментозні методи лікування (активізує догляд, лікування положенням, онтогенетическая кинезитерапия, рання вертикалізація і активізація пацієнта, навчання повсякденним гігієнічним і побутовим навичкам), однак з огляду на, що проводиться вона в гострому періоді інсульту, необхідно продовжувати базову терапію, розпочату в блоці інтенсивної терапії. Крім того, для активації саногенетических процесів відновлення функції мозку велике значення має застосування лікарських засобів, спрямованих на регенераторно-репаративні процеси. Дана терапія сприяє поліпшенню пластичності здорової тканини, навколишнього інфаркт мозку або область крововиливи, активізує утворення полісінаптіческіх зв`язків, збільшує щільність рецепторів. Репаративні кошти крім здатності впливати на функції відновлення можуть надавати і деякий нейропротективное дію (метаболічна захист клітин мозку). Препарати цієї терапевтичної групи комплексно впливають на метаболізм і кровопостачання мозку [1, 7].

В експериментальних дослідженнях показано, що Актовегін не тільки допомагає нейронам пережити період критичний ішемії, але і скорочує негативний вплив постишемической рециркуляції, сприяючи ліквідації відстроченого енергетичного дефіциту в церебральної корі і гіпокампі дорослих щурів [22]. Це робить обгрунтованим застосування даного препарату в ранньому відновлювальному періоді.

Для проведення активних реабілітаційних заходів необхідна збереження когнітивних функцій і мотивації. У численних дослідженнях показано позитивний вплив Актовегіну на ці процеси, в тому числі і у літніх людей [16, 17, 23, 24]. Крім того, відомо, що Актовегін стимулює енергетичні процеси функціонального метаболізму і анаболізму при підвищеному споживанні енергії, що має місце при відновлювальних кінезітерапевтіческіе заняттях.

А.А.Скоромец і В.В.Ковальчук [25] проаналізували результати лікування 1920 хворих, які перенесли інсульт, через рік після розвитку захворювання. За цей рік всі пацієнти тричі проходили стаціонарне лікування у відділенні неврологічної реабілітації міської лікарні Санкт-Петербурга (на 1, 6 і 11-му місяці інсульту). За ефективністю відновлення порушених функцій після ішемічного інсульту 1-е місце серед аналізованих 19 препаратів зайняв Актовегін. Цей же препарат, єдиний з аналізованих у роботі медикаментозних засобів, показав хорошу ефективність відновлення і у хворих з геморагічним інсультом.

У реабілітаційному періоді рекомендується наступна схема лікування Актовегін: по 400-800 мг (10-20 мл) внутрішньовенно крапельно 10-14 днів, далі по 1 таблетці 3 раз в день (600 мг) не менше 14 днів.

Відео: Case-study Consilium Medicum: Картина хвороби

Можливо, що хороші результати лікування аналізованих препаратом обумовлені також і його системним антигипоксическим і антиішемічний дією, що дуже важливо в разі поліморбідних поразки при більшості гострих судинних захворювань, особливо у хворих похилого віку.

Найбільше публікацій відображає ефективність застосування Актовегіну у осіб з хронічною цереброваскулярною недостатністю (дисциркуляторна енцефалопатія), а також при поєднанні судинних і дегенеративних процесів в головному мозку [15, 16, 24, 26-28]. Саме на цьому контингенті хворих представлені матеріали, виконані відповідно до стандартів доказової медицини, - подвійні сліпі плацебо-контрольовані дослідження.

З огляду на, що постінсультний період, як правило, супроводжується прогресуванням цереброваскулярної хвороби, прийом Актовегіну особам, які перенесли інсульт, показаний як з лікувальною, так і з профілактичною метою. У дослідженні Е.І.Чукановой [10] продемонстровано, що тільки базова терапія (антигіпертонічний і антиагрегантная) недостатня для запобігання прогресування судинної енцефалопатії. Додаткове призначення Актовегіну змінювало ситуацію - значно зменшувалися прояви астенічного синдрому, вестибулярної атаксії, наростала мотивація, знижувалася тривога, вираженість псевдобульбарного і аміостатіческіе синдромів. Виявлено статистично достовірне зниження ознак венозної дисциркуляции. Слід зазначити, що саме венозного судинного компоненту надається велике значення в розвитку хронічної ішемії. Особливо слід підкреслити наявність терапевтичного «слідового» ефекту до 3-го місяця спостереження, що дозволило автору рекомендувати прийом Актовегіну курсами по 25 днів 2 рази на рік в дозі 160 мг (4 мл).

Проведений аналіз літератури показує, що Актовегін можна використовувати на різних етапах лікування інсульту (див. Малюнок).

Відео: ТВ-ролик "Еспумізан": Пароходик

Таким чином, застосування Актовегіну, що впливає на такі важливі патологічні ланки інсульту, як гіпоксія, оксидантний стрес, енергетичний дефіцит, є патогенетично виправданим і клінічно доведеним на різних етапах лікування інсульту. Актовегін як антигипоксант впливає на перший етап патологічного каскаду, запущеного ішемічним церебральним процесом (сприяє виживанню клітин в умовах ішемії), як антиоксидант зменшує патологічний вплив первинної і повторної хвилі (після реперфузії) оксидантного стресу, заповнює енергетичний дефіцит, забезпечуючи процеси відновлення, перешкоджає розвитку і зменшує вираженість когнітивних розладів у віддалених наслідках інсульту. Наступності в лікуванні хворих на різних стадіях судинної патології мозку сприяє наявність різних медикаментозних форм і доз препарату.

Гусєв Є.І., Скворцова В.І. Ішемія головного мозку. М .: Медицина, 2001..
Фішер М., Шебітц В. Огляд підходів до тера ПІІ гострого інсульту: минуле, сьогодення і майбутнє. Журн. неврол. і псіхіат. 2001 (прог ються «Інсульт») - 1: 21-33.
КАЛВ П. Загибель ішемізованої тканини: зіставлення візуалізації і гістології. Журн. неврол. і псіхіат. 2003 (додаток «Інсульт») - 9: 26.
Скворцова В.І., Нарцисів Я.Р., Бодихов М.К. та ін. Оксидантний стрес і кисневий ста тус при ішемічному інсульті. Журн. неврол. і псіхіат. 2007- 107 (1): 30-6.
Федорова Т.Н., Болдирєв А.А., Ганнушкіна І.В. Біохімія. 1999- 64 (1): 94-8.
Гусєв Є.І., Стонік В.А., Мартинов М.Ю. і ін. Вплив гістохрома на динаміку неврологіче ських порушень і МРТ-картини при експери ментальному геморагічному інсульті. Журн. неврол. і псіхіат. 2005 (додаток «Ін інсульт ») - 15: 61-6
Гусєв Є.І., Скворцова В.І., Платонова І.А. Тера Пія ішемічного інсульту Сonsilium medicum. Спец. випуск. 2003- 18-25.
Федін А.І., Румянцева С.А. Вибрані питання базисної інтенсивної терапії порушень мозкового кровообігу Методичні вка пізнання. М., 2002- 169-96.
Любшина О.В., Талібів О.Б., Верткин А.Л. Алго ритм діагностики інсульту на догоспіталь ном етапі. Сonsilium medicum. 2004- 6 (8): 606-9.
Чаканова Є.І. Актовегін в лікуванні хворих з дисциркуляторною енцефалопатією. Фарма тека. 2005- 17: 71-6.
Kuninaka T, Senga Y, Senga H, Weiner M. Nature of enhanced mitochondrial oxidative metabolism by a calf blood extract. J Cellular Physiol 1991- 146: 148-55.
Obermaier-Kusser B, Muhlbacher Ch, Mushack J et al. Further evidence for a two-step model of glu cose-transport regulation. Inositol phosphate-oligosaccharides regulate glucose-carrier activity. Biochem J 1989- 261: 699-705.
Румянцева С.А. Актовегін у комплексній ті рапии критичних станів неврологіче ського генезу. Невідкладні стани в невро логії. Орел, 2002- 376-83.
Румянцева С.А., Беневольская Н.Г. Деякі питання антігіпоксантной терапії по сткрітіческіх неврологічних розладів. Атмосфера. Нервові хвороби. 2006- 1: 2-6.
Камчатний П.Р., Чугунов А.В., Воловець С.А., Умарова Х.Я. Комбінована терапія дис циркуляторной енцефалопатії. Сonsilium medicum. 2005- 7 (8): 686-92.
Янсен В., Брукнер Г.В. Лікування хронічної цереброваскулярної недостатності з ис користуванням драже Актовегін форте. Ріс. мед. журн. 2002- 10 (12): 1-4.
Letzel H, Schictiger U. Застосування Актовегіну у літніх пацієнтів з органічним синдром мом. Мультицентрове дослідження 1 549 па циентов. Ріс. мед. журн. 2003- 11 (21): 3-6.
Федін А.І., Румянцева С.А. Антиоксидантна терапія порушень мозкового кровообраще ня. Лікування нервн. бол. 2001- 2: 7-12.
Федін А.І., Румянцева С.А. принципи анти гіпоксичної терапії у хворих з інсультом. Інтенсивна терапія ішемічного інсули та. Керівництво для лікарів. М., 2004- 251-60.
Скоромец А.А., Ковальчук В.В. аналіз ефек ності різних лікарських препаратов в лікуванні інсультів. Збірник науково-пра ктіческіх статей «Актовегін в неврології». М., 2002- 152-64.
Суслина З.А., Верещагін Н.В., Пірадов М.А. Підтипи ішемічних порушень мозкового кровообігу: діагностика та лікування. Чи не відкладним стану в неврології. Орел, 2002- 123-32.
Hoyer S, Betz K. Elimination of the delayed postischemic energy deficit in cerebral cortex and hippocampus of aged rats with a dried, depro teinized blood extract (Actovegin). Arch Gerontol Geriatr 1989- 2 (9): 181-92.
Остроумова О.Д., Боброва Л.С. Можливості Актовегіну в поліпшенні когнітивних функ ций у пацієнтів з судинними захворюваннями головного мозку. Атмосфера. Нервові хвороби. 2006- 3: 28-32.
Oswald WD, Steger W, Oswald B, Kunz G. Increase of fluid cognitive components as an aspect in evaluating drug efficacy. A double blind placebo-controlled study with Actovegin. Zeitsch Gerontopsy chol Psychiat 1991- 4 (4): 209-20.
Скоромец А.А., Ковальчук В.В. Медікаментоз ная реабілітація пацієнтів після інсульту. Журн. неврол. і псіхіат. 2007- 107 (2): 21-4.
Semlitsch HV, Anderer P, Saletu B, Hochmayer I. Topographic mapping of cognitiveevent-related potentials in a double-blind, placebo-controlled study with the hemoderivative Actovegin in age-associated memory impairment. Neuropschobiology 1990- 91 (24): 49-56.
Herrmann WM, Bohn-Olszewsky W-J, Kuntz G. Actovegin infusion treatment in patients with pri marily degenerative dementia of the Alzheimer type and multi-infarct dementia The results of a prospec tive, placebo-controlled, double-blind study in hospi talized patients. Zeitsch Geriat 1992 1-2: 46-55.
Кунц Г., Шуман Г. Використання Актовегіну при помірній деменції: резуль тати многоцентрового подвійного сліпого пла цебо-контрольованого рандомізованого дослідження. Неврол. журн. 2004- 9 (1): 40-4.