Аномалії прикріплення плаценти
Одним з видів патології, яка проявляється в послідовно періоді і є причиною кровотечі, може бути аномалія прикріплення посліду, а саме щільне прикріплення, збільшення і навіть обертання плаценти.Етіологія. Причиною щільного прикріплення або впровадження плаценти в матку можуть бути:
• патологія матки, наявність дистрофічних або Рубцевих змін, які можуть виникнути внаслідок частих і множинних абортів, запальних ускладнень після них. Проникнення хоріона в глибші шари виникає внаслідок неповноцінності децидуальної тканини. Це посилюється при гормональної недостатності і аномаліях розташування плаценти-
• підвищена активність хоріона, обумовлена підвищеним виробленням хоріального гонадотропіну, підвищеною активністю гіалуронової системи.
Патогенез. Ворсинихоріона, не зустрічаючи опору з боку децидуальної оболонки, проникають в більш глибокі шари матки.
Види аномалій прикріплення класифікують за ступенем проникнення в глиб матки і за площею збільшення.
• Міцне, або помилкове, прикріплення (placenta adhaerens) - найбільш поширений вид аномалій прикріплення плаценти, коли ворсинихоріона проникають в більш глибокі шари децидуальної оболонки (в базальнийшар).
• Істинне прирощення, або обертання, плаценти. В цьому випадку ворсинихоріона проникають глибше децидуальної оболонки, проникаючи в м`язовий шар. Глибина обертання може бути мінімальна (placenta acreta) або більш виражена (placenta increta). Ворсини можуть проникати в усі шари матки, включаючи серозну оболонку (placenta percreta).
Площа збільшення або щільного прикріплення може бути різною: від невеликої до повної. Найбільш важкі види аномалій виникають у випадках більш виражених змін з боку матки.
Діагностика. Пренатальна діагностика (тобто до пологів) можлива за допомогою ультразвукового дослідження. У пологах підозра на прирощення плаценти виникає при негативних ознаках відділення плаценти і затримки посліду, діагноз уточнюється під час операції ручного відділення плаценти.
Клініка. Клінічні ознаки проявляються в III періоді пологів. Якщо плацента прикріплена на всій площі, кровотечі немає, ознак відділення плаценти немає. При частковому прикріплення плаценти після відділення нормально прикріпленої частини з`являються слабко виражені ознаки відділення плаценти і кровоотделение.
Ускладнення. При неадекватній допомоги можуть бути кровотеча, геморагічний шок, ДВС-синдром.
Акушерська тактика. Показано ручне відділення плаценти. Стерильна рука в довгій рукавичці в позиції «рука акушера» вводиться в матку (пальці максимально зведені і витягнуті, великий палець приведений до долоннійповерхні). Досягається край плаценти, обережно відокремлюють плаценту від стінки матки. У разі якщо вона легко відділяється, видалити її з матки після відділення (попросити асистента потягнути за пуповину, щоб не потрібно було виводити руку), потім провести обстеження порожнини матки. Послідовно обходять зсередини все стінки матки, видаляючи затрималася тканину плаценти, пристінкові згустки, оболонки, збирають все разом і з рукою видаляють з матки. При поганому скороченні матки провести масаж матки на кулаці (права рука дратує рецептори матки зсередини, а ліва через черевну стінку проводить масаж матки), ввести в шийку матки скорочують кошти (наприклад, окситоцин).
Операція проводиться в асептичних умовах під загальним наркозом (внутрішньовенним, якщо є анестезіолог, або інгаляційним, якщо лікаря немає). Акушерка зобов`язана підготувати жінку, приготувати набір інструментів для огляду пологових шляхів, рукавички і халат для лікаря. Стерильна обробка рук проводиться експрес-методом. У сільській місцевості за відсутності лікаря акушерка зобов`язана виконати операцію відділення і виділення плаценти і всього посліду, а також ручне обстеження порожнини матки.
Якщо є глибоке обертання ворсин плаценти в товщу матки, показано видалення матки, яке може зробити тільки лікар в умовах операційної.
Післяпологова реабілітація. Після звичайного ручного обстеження матки призначаються звичайний режим і харчування (після припинення наслідки наркозу), проводиться антибактеріальна терапія і призначаються скорочують кошти. Для контролю за маткою проводиться УЗД або бімануальногодослідження, в разі кровотечі - заповнення крововтрати, в післяпологовому періоді при необхідності - гемостимулювальна терапія.
При порожнинних операції видалення матки проводиться післяопераційний догляд і психокорекція в зв`язку з втратою репродуктивної функції.
Профілактика. Найбільш ефективними заходами профілактики збільшення і обертання плаценти є: скорочення числа абортів, особливо кримінальних вмешательств- лікування запальних гінекологічних захворювань.
Іншими причинами кровотеч в послідовно періоді можуть бути:
• порушення скорочувальної активності матки-
• родової травматізм-
• передчасне відшарування плаценти під час пологів.
Профілактичними заходами по боротьбі з порушеннями скорочувальної активності матки в послідовно періоді є введення в момент прорізування голівки плоду окситоцину (5 ME на 10 мл фізіологічного розчину) або метілергометріна (1 мл 0,02% розчину на 10 мл фізіологічного розчину). Цю профілактику можна проводити в кожних пологах, але особливо це необхідно жінкам з групи ризику (при перерастянутой матці, після аномалій пологової діяльності, в разі обтяженого акушерського і гінекологічного анамнезу, у багато жінок, які народили, після багатьох абортів і т. Д.). При підозрі на передчасне відшарування плаценти або ймовірність розриву матки або пологових шляхів необхідно терміново завершити пологи ручним відділенням та виділенням плаценти і ручним обстеженням порожнини матки для з`ясування ситуації.
Якщо при відсутності ознак відділення посліду спостерігається крововтрата 300 мл і триває, в будь-якому випадку - покладається виконати ручне відділення і виділення плаценти, ручне обстеження матки з наступними заходами по боротьбі з кровотечею і родовим травматизмом.
При порушенні скорочувальної діяльності матки в послідовно періоді можуть бути наступні варіанти відхилень:
• плацента може відокремитися лише частково навіть при нормальному її прикріпленні. В цьому випадку ознаки відділення плаценти будуть негативні, кровоотделение триває, необхідно провести ручне відділення і видалення плаценти-
• плацента може відокремитися, але через нестачу контрактільних речовин залишитися в матці. Ознаки відділення плаценти повинні бути позитивними. Необхідно запропонувати жінці тугіше і при негативному результаті застосувати зовнішні прийоми відділення посліду (методи Абуладзе, Гентера і Кредо-Лазаревича).
Таким чином, при затримці посліду в асептичних умовах під загальним знеболенням виконується операція ручного відділення плаценти і виділення посліду.
Показанням до операції ручного відділення плаценти і видалення посліду є наступні обставини:
• затримка посліду при відсутності ознак відділення протягом 30 хв навіть без кровотеченія-
• відсутність ознак відділення посліду при крововтраті 300 мл і більш-
• відсутність ознак відділення посліду при необхідності термінового завершення пологів і виконання ручного обстеження порожнини матки (наприклад, коли була підозра на загрозу розриву матки, передчасне відшарування плаценти і т. П.).
При наявності крововтрати операція виконується екстрено (за відсутності терміновості на підготовку може бути витрачено більше часу).
Операція виконується в умовах пологової палати або малої операційної під загальним знеболенням.
Підготовка жінки: пояснити жінці необхідність операції і отримати її згоду, встановити контакт з веною, почати введення розчину, провести обробку зовнішніх статевих органів дезінфікуючим розчином, на ноги породіллі надіти стерильні бахіли, підкласти під таз стерильну підкладну і накрити стерильною подкладной живіт.
Підготовка лікаря (або акушерки) до операції: надіти маску, шапочку (окуляри або забрало), гумовий або пластиковий фартух для захисту одягу від крові. Стерильна обробка рук, стерильні халат і рукавички. Після операції переходять до огляду родових шляхів.
