Кохлеарна імплантація у дітей. Сутність і історія виникнення кохлеарної імплантації
Відео: Від чого залежить успішність реабілітації після кохлеарної імплантації
Порушення слуху - одне з найбільш важких порушень, яке неминуче призводить до труднощів соціальної адаптації дітей з даною патологією.
Відео: Мати і дитя: Бебі-Бум, Кохлеарна імплантація
На даний момент існує досить велика кількість способів корекції слухової функції. У деяких випадках досить успішно слухопротезування. Як правило, воно використовується в боротьбі з приглухуватістю, пов`язаної з порушеннями в звукопроводящих структурах вуха (при отосклерозі, хронічних і адгезивних отитах, вроджених вадах розвитку середнього вуха).
За допомогою хірургічного втручання людям з порушенням слухової функції в більшості випадків вдається поліпшити і навіть відновити втрачений слух. Крім того, зниження слуху в результаті порушуючи проведення звуку або часткового ураження звуковоспринимающего апарату можна компенсувати за допомогою підсилювачів звуку - слухових апаратів. В останні роки в цій галузі відбувається значний прогрес, пов`язаний з розвитком клінічної фізіології внутрішнього вуха і вдосконаленням акустичної техніки на основі мікроелектроніки і комп`ютеризації. З`явилися абсолютно нові програмовані цифрові внутрівушні слухові апарати з новими великими можливостями і ефективністю.
При цьому близько 20-30% хворим з важкими формами приглухуватості і глухоти апаратне слухопротезування не допомагає. Новий напрямок реабілітації слуху при важких формах приглухуватості і глухоті отримало назву кохлеарної імплантації (іншими словами, штучне вухо, електричні стимуляції слухового нерва, електронна равлик, кохлеарна протезування).
Мета проведення даної операції - відновлення або поліпшення порушеною слухової функції.
кохлеарна імплантація в дитячому віці має ряд специфічних особливостей.
Сутність і історія виникнення кохлеарної імплантації
При кохлеарної імплантації має місце спроба істинного протезування (заміни) нефункціонуючої рецепторного апарату равлики в результаті передачі на спіральний вузол перетворених стимулів через імплантовані в равлика електроди. Пристрій, що перетворює і кодує звукові та мовні сигнали (аналог равлики), розташоване поза внутрішнього вуха.
Кохлеарна імплантація - логічне продовження інтенсивного розвитку мікрохірургії вуха, апаратного слухопротезування, успіхів отіатрії в області слухополіпшуючих операцій при отосклерозі, адгезивному і хронічному середньому отиті (тимпанопластика), аудіології, досягнень в інших медичних дисциплінах: електронної мікроскопії, нейрофізіології, біофізики, біохімії і т. д.
Перші операції кохлеарної імплантації було проведено у дорослих. Лише в 1983 р з`явилися перші повідомлення про декілька вдалих операціях пізно оглухлим дітям у віці 10-12 років. До кінця 1984 року в інституті В. Хауса (Лос-Анджелес). Після дворічної підготовки було прооперовано вже 164 дитини у віці від 2,5 до 17 років 11 міс.
На даний момент операції по впровадженню кохлеарного імплантату досягли досить високого рівня, але варто відзначити, що даний метод є дуже дорогим.
Кілька слів про кохлеарних імплантатах
Все різноманіття існуючих кохлеарних імплантатів укладається в деяку загальну схему. Звуковий сигнал потрапляє в мікрофон, який перетворює його в електричний. Далі електричний сигнал подається на вхід підсилювача, який, крім посилення, здійснює і його регулювання, тобто змінює свій коефіцієнт посилення в залежності від амплітуди вхідного сигналу, виконуючи, таким чином, ту ж функцію, що і середнє вухо. Потім модулятор (перетворювач, процесор) здійснює кодування сигналу, тобто перетворює електричний сигнал в таку форму, яка наближається до форми сигналів, що генеруються в здорової равлику під впливом звуків. Потім кодований сигнал передається на імплантуються електроди. Харчування кохлеарного протеза здійснюється за рахунок батарейок.
Розрізняють одноканальні і багатоканальні протези. У багатоканальних протезах звуковий сигнал перетвориться в групи, і вони по окремих каналах передаються на електродні системи.
Для введення електродів використовують два підходи: через вікно равлики і через отвори, просвердлені поблизу апікальної частини. Найбільш поширений перший метод, при якому гнучкий електрод вводять через барабанну драбину на відстань приблизно 2 см вздовж базилярної мембрани. Важливе питання, на який поки ще немає однозначної відповіді, - кількість електродів в електродної системі, що забезпечує мовне відмінність. Концепції лінгвістики, психоакустики, теорії мовного синтезу і теорії інформації призводять до необхідності мати приблизно 10 каналів. Мову можна розділити на 15 частотних груп, кожна з яких займає в спіральному органі ділянку, що дорівнює 1,2 мм. Для розуміння мови досить від 4 до 8 електродів поряд із множинною електродної системою (22 каналу) в формі решітки, яка дозволяє підвести електроди максимально близько до слухового нерву.
Переваги кохлеарної імплантації у дітей
Кохлеарний імплантат формує слуховосприятия, яке дозволяє дітям в якійсь мірі розуміти розмовну мову і безліч оточуючих звуків. Було переконливо доведено, що дитина з вираженим ступенем приглухуватості при використанні навіть острівців слуху за допомогою слухового апарату досягає набагато більших успіхів в придбанні розмовних навичок у порівнянні з глухим. Навіть мінімальний введення інформації за допомогою кохлеарного протеза може дати значний прогрес в освоєнні мови. Протез передає істотну інформацію про інтенсивність і тимчасових параметрах, завдяки чому дитина починає сприймати багато елементів мови. Протез забезпечує набагато краще розрізнення в області низьких частот, а також по частотах всього чутного діапазону. Для дитини важливо, що звуки, вироблювані об`єктами, викликають його інтерес і спонукають до дослідницької діяльності.
Кохлеарна імплантація покращує якість життя дитини
Електрична стимуляція слуховий системи має і позитивний фізіологічний ефект. Вивчення сенсорної депривації показує, що якщо система не піддається стимуляції, то настає порушення її розвитку аж до дегенерації.
Але варто пам`ятати, що дана операція для дитини великий стрес, тому що після операції і включення апарату, дитина, по-перше, починає чути те, чого раніше не чув, а по-друге, звуки мови малюк не відразу може відрізнити від інших навколишніх його звуків (все звуки сприймає як шум). Саме з цих та багатьох інших причин дитині потрібно пройти курс реабілітації.
Показання до проведення кохлеарної імплантації
При визначенні показань до кохлеарної імплантації слід оцінити ряд факторів: причини і час настання глухоти, вік дитини, клінічну картину захворювання вуха, Отоскопіческі дані, наявність алергії, стан вестибулярної і слухової функцій.
Дуже важливі для визначення показань до операції, вибору протеза і післяопераційного ведення дитини детальні відомості про використання ним слухового апарату. Необхідні дані не тільки від батьків, але і від вчителів і вихователів. Багато дітей погано сприймають вібрацію, посилення звуку-у них з`являються шум у вусі, запаморочення, внаслідок чого вони відмовляються від застосування слухових апаратів, не користуються ними, хоча і носять. Необхідно дослідження зі слуховим апаратом для визначення тональної і мовної розбірливості, рівня гучності і порога дискомфорту.
Наступне питання при оцінці слухової функції полягає у визначенні місця ураження слухового аналізатора, оскільки глухота може мати периферичний і центральне походження.
Основний контингент хворих дітей, яким показана кохлеарна імплантація, - втратили слух в результаті дії ототоксичних антибіотиків.
Певне значення для прогнозу кохлеарної імплантації має час настання глухоти. Висхідна дегенерація, перш за все в дитячому віці, настає через 2-3 роки. Однак потенціали зберігаються більш тривалі терміни.
Слід ретельно дослідити вестибулярний апарат дітей з порушенням слуху, оскільки втрата слуху при дії ототоксических препаратів, а також при шумовий травмі, вірусних захворюваннях, менінгіті майже завжди супроводжується одночасно і порушеннями вестибулярної функції. Згодом спонтанні лабіринтові симптоми зазвичай проходять за рахунок якої компенсації вищерозташованими нейроструктур, або інших аналізаторів. Глухота ж в переважній більшості випадків залишається невиліковною.
Дуже важливий для прогнозу кохлеарної імплантації обсяг володіння промовою. Операція показана тільки позднооглохших дітям, проте існують програми реабілітації за допомогою кохлеарної імплантації та для дітей, рано втратили слух.
Ф.Ф. Pay і Л.В. Нейман провели аналіз втрати мови у дітей різного віку, які втратили слух. Виявилося, що якщо глухота настає у віці до 1,5-2 років, то дитина втрачає здатність опанувати усній речью- при втраті слуху від 2 до 5 років мова зберігається лише кілька місяців, максимум рік. Оглухлі у віці від 5 до 11 років вже не втрачають здатність говорити, проте настають її зміни: голос стає неприродним, порушуються інтонація, словесні наголоси, темп мови прискорюється, словниковий запас стає обмеженим. Навіть якщо підліток втратив слух в 15-17 років, мова зберігається, але через деякий час губляться її милозвучність, виразність і інтонаційна виразність. Тепер стає зрозумілою тенденція до оперування в якомога більш ранньому віці.
Дуже відповідальний момент - правильна оцінка психологічного стану дитини, який повинен реально уявляти собі функціональні можливості кохлеарної імплантації, що буває далеко не завжди. Зазвичай у батьків існує певна переоцінка майбутньої перспективи. Потрібно також, щоб дитина була готова до тривалого навчання після операції, до незручностей, пов`язаних з носінням зовнішнього перетворювача. Кандидатам на імплантацію слід пояснити, що їх новий слух буде відрізнятися від колишнього, що їм належить навчання, ступінь труднощі якої можна порівняти з вивченням іноземної мови.
Корисно також нейропсихологічне обстеження, що включає такі тести, як оцінка швидкості реакції, уваги, рівня мотивації, інтелекту, пізнавальних здібностей і т.д. Дуже важливий сімейний опитування, з`ясування стосунків між батьками, домашніх умов, академічної успішності в школі. Вчителі можуть дати корисні відомості про здатність до зосередженості, уваги і т.д. Все це дуже важливо, оскільки діти з вадами слуху відстають від однолітків в інтелектуальному, емоційному та нейрофизиологическом розвитку в середньому на 1,5-2 роки.
Велике значення має стан середнього вуха, схильність отиту тощо. Особлива роль відводиться рентгенівському дослідженню скроневих кісток, і перш за все внутрішнього вуха. Якщо глухота у дітей - наслідок бактеріального лабіринтиту, без високоякісного томографічного дослідження лабіринту операцію проводити не можна.
Крім відбору дітей з порушенням слуху для операції, велике значення має їх підготовка до введення імплантату. Всі діти повинні пройти попереднє навчання: це робить в подальшому більш ефективним складання програми після хірургічного втручання. Серед передопераційних реабілітаційних методів виділяють ігрові методи реабілітації, навчання навичкам мовного спілкування і консультаційна робота з батьками. Дітям, які володіють мовою жестів, легше пояснити значення звуків, слів і їх простіше зацікавити вивченням розмовної мови в майбутньому.
Існують наступні протипоказання до кохлеарної імплантації:
- Атрофія, рання слухова депривація (ізоляція) і неповноцінний розвиток кохлеарних ядер.
- Глухота центрального походження.
- Підвищена збудливість вестибулярного апарату.
- Хронічний гнійний середній отит.
Ускладнення при проведенні операції можна поділити на 3 групи:
- Хірургічні.
- Імплантаційні (пов`язані з введенням електродів в сходи равлики).
- Стимуляційні (обумовлені електричним впливом на слуховий аналізатор).
Друга група ризику пов`язана з процесом введення електродів в равлика. Така імплантація вимагає хорошого знання її топографії, проекції окремих завитків на промонторіальную стінку, напрямок ходу завитків і їх розмірів, співвідношення з каналом лицьового нерва, внутрішньої сонною артерією і т.д. Основне ускладнення етапу безпосередньої імплантації - перш за все травма равлики. Введення металізованих імплантатів часто супроводжує пошкодження капілярів і ендостаз стінки барабанної сходи. Така травма може наступити як в момент утворення перфорації кісткової стінки равлики, так і в процесі введення електродів. Найчастіше її пояснюють порушенням техніки свердління, коли в силу будь-яких причин (наприклад, вузькість операційного поля при завушній підході) напрямок свердла не строго перпендикулярно до поверхні кісткової капсули равлики. Іноді травма кісткової капсули може виникнути при використанні недостатньо гострого свердла.
Існує ще одна проблема при кохлеарної імплантації у маленьких дітей. Вона пов`язана з триваючим зростанням черепа (в тому числі скроневої кістки) і вірогідним виходом електрода з вікна равлики або перфорационного отвори і відповідно з непрацездатністю кохлеарного протеза. Щоб уникнути такого ускладнення, електрод фіксують в місці введення в вікно равлики і його сполуки з індукційного котушкою, а з`єднувальний провідник роблять з запасом в формі витка, який розкручується в міру зростання черепа (і середнього вуха).
І нарешті, третя група ризику пов`язана з негативним впливом тривалої електричної стимуляції.
Остаточно це питання в даний час не вирішено. Можна тільки відзначити, що щільність електричних розрядів, використовуваних при стимуляції слухового нерва у людини, приблизно в 100 разів менше щільності, що викликає порушення структур равлики у тварин. Поки ж можна сказати, що навіть при експлуатації протеза протягом 10-15 років в більшості випадків погіршення сприйняття з цієї ж причини не спостерігалося.
Окреме питання пов`язаний з можливістю інфікування внутрішнього вуха. У дітей ця ситуація пов`язана з великою частотою гострих гнійних середніх отитів. Такі випадки описані в літературі, проте всі вони майже завжди успішно виліковували звичайними антибіотиками.
Вкрай рідко після кохлеарної імплантації спостерігають відторгнення електродів або внутрішньої катушкі- в цих випадках необхідна повторна операція. Якщо відбувається обрив провідника, то внутрішню котушку легко замінюють, навіть без вилучення електродів.
Безумовно, кохлеарна імплантація - це порятунок для дітей з порушенням слуху та їх батьків. Але не варто забувати, що успішно проведена операція - це 10% успішності соціалізації дітей, а решта 90% - це багаторічна праця фахівців в області медицини, корекційної педагогіки та спеціальної психології.
Відео до: 2013 Бурятія Як Аріна стала чути - Діляра Батудаева кохлеарна імплантація
