Позаматкова вагітність: ознаки, симптоми, діагностика

Пізня діагностика позаматкової вагітності призводить до тяжких наслідків для жіночого організму, Органоуносящіе операції призводять до зниження репродуктивного здоров`я і часто стають причиною безпліддя.

У нормево час овуляції відбувається вихід яйцеклітини з домінантного фолікула і потрапляє в маткову трубу, де зустрічається зі сперматозоїдом і відбувається запліднення, потім запліднена яйцеклітина проходить по матковій трубі до порожнини матки, де відбувається імплантація в підготовлений ендометрій. З різних причин імплантація може статися поза порожниною матки, в цьому випадку йдеться про позаматкової вагітності.

Класифікація позаматкової вагітності

Виділяють кілька типів позаматкової вагітності, в залежності від місця прикріплення заплідненої яйцеклітини:

1. Трубна вагітність. Запліднена яйцеклітина може імплантуватися в ампулярном відділі маткової труби, в області трубного перешийка, в фімбріального відділі або в інтерстиціальному сегменті. Цей вид ектопічної вагітності зустрічається найбільш часто, в 98% всіх випадків позаматкової вагітності.
2. Локалізація плодового яйця в області яєчника - яєчникова вагітність. Запліднення відбувається не в матковій трубі, а безпосередньо у місця виходу яйцеклітини з фолікула. Прикріплення трофобласта відбувається безпосередньо до капсулі яєчника.
3. Позаматкова вагітність в області шийки матки. Цей вид ектопічної вагітності виникає при непідготовленості ендометрія до імплантації, запліднена яйцеклітина не може прикріпитися в порожнині матки і спрямовується до маткового зіву, де і відбувається імплантація. Це один з найбільш небезпечних видів позаматкової вагітності з огляду на високий ризик розвитку ДВС-синдрому (дисемінованоговнутрішньосудинного згортання) через вивільнення великої кількості тромбопластину з шийки матки.
4. Черевна вагітність. В даному випадку запліднена яйцеклітина виходить у черевну порожнину і імплантується в черевній порожнині на очеревині або будь-якому органі черевної порожнини. В історії є випадки благополучного виношування плоду в черевній порожнині, але такі випадки казуїстично рідкісні.

Причини і фактори ризику розвитку позаматкової вагітності

До найбільш частих факторів, які можуть призводити до розвитку позаматкової вагітності, є наступні:

1. Безпліддя і раніше перенесена ектопічна вагітність в анамнезі жінки.
2. Вагітність, що наступила в результаті стимуляції овуляції. Якщо вагітність настала після стимуляції овуляції клостілбегітом, то потрібно рання діагностика вагітності за УЗД і обов`язкове підтвердження аналізом крові на ХГЧ, щоб своєчасно діагностувати можливу ектопію плодового яйця.
3. Аборт в анамнезі. Після аборту виникають дізгормональние порушення в організмі, що перешкоджають нормальному перебігу циклічних процесів в ендометрії (проліферація, секреція, десквамація). Так само часто виникають ускладнення інфекційного характеру - постабортний ендометрит, в результаті запалення ендометрій не може виконувати свою функцію по імплантації заплідненої яйцеклітини.
4. Перенесені запальні захворювання матки, яєчників і маткових труб (ендометрит, сальпінгоофорит, аднексит), які провокують спайковий процес в маткових трубах.Воспалітельно змінені маткові труби не можуть здійснювати адекватних перистальтических рухів, які необхідні для просування заплідненої яйцеклітини в порожнину матки, в результаті цього час проходження по матковій трубі подовжується і плодове яйце може імплантуватися в матковій трубі.
5. Використання внутрішньоматкової контрацепції. Випадки виникнення вагітності на фоні ВМК контрацептивної системи дуже рідкісні, але в цьому випадку ризик виникнення позаматкової вагітності підвищений, так як прикріплення зиготи в порожнині матки перешкоджає внутрішньоматкова спіраль.
6. Перенесені ІПСШ, особливо хламідіоз, гонорея та трихомоніаз, так як ці інфекції найчастіше викликають утворення спайок в маткових трубах і між органами черевної порожнини, що перешкоджає просуванню заплідненої яйцеклітини до ендометрію.
7. Ендометріоз в анамнезе.Ендометріоідние осередки можуть перешкоджати нормальній імплантації заплідненої яйцеклітини, а так само викликають гормональні порушення в організмі жінки.

клінічна картина

Патогномонічних симптомів, що вказують на наявність позаматкової вагітності, не існує, тому по клінічній картині можна лише припускати наявність даної акушерської патології. Жінка може пред`являти скарги на неспецифічні симптоми вагітності: нездужання, сонливість, нудота, блювота, непереносимість запахів, зміна смакових пристрастей.

Біль в животі часто локалізована, при трубної вагітності больові відчуття проектуються внизу живота з однієї зі сторін. Інтенсивність болю наростає, це пов`язано з розтягуванням маткової труби зростаючим плодовим яйцем.

Перервалася позаматкова вагітність викликає бурхливу клінічну картину. Переривання позаматкової вагітності може статися за типом трубного аборту - плодове яйце відшаровується від маткової труби і виходить в маткову порожнину. Це сприятливий варіант переривання ектопічної вагітності. Другим способом переривання позаматкової вагітності є розрив маткової труби. Це важке ускладнення супроводжується масивною кровотечею, колаптоїдний стан жінки, інтенсивним болем внизу живота і вимагає негайного хірургічного втручання за життєвими показаннями. При розриві маткової труби необхідно видалення цієї маткової труби з обов`язковою оцінкою прохідності залишилася труби, щоб надалі уникнути повторення позаматкової вагітності.

діагностика

В першу чергу роблять оцінку скарг жінки і анамнез захворювання, уточнюється дата останньої менструації, і виконують підрахунок можливого акушерського терміну вагітності.

Під час гінекологічного огляду звертає на себе увагу не збільшена (або злегка збільшена за рахунок гіперплазії ендометрія) матка, яка не відповідає терміну вагітності. Ознаки вагітності у вигляді цианотично слизової оболонки піхви і вульви присутні. При бімануального дослідженні в області маткової труби (шийки матки або яєчника) пальпується об`ємне утворення, хворобливе при зміщенні маткової труби в бік. Такий огляд проводять вкрай обережно, щоб не спровокувати розрив маткової труби. Тест на вагітність при ектопічної вагітності, як правило, позитивний, в деяких випадках може бути сумнівним з блідою другий смугою.

У жінки при позаматкової вагітності можуть спостерігатися ациклічні кров`яні виділення, що часто стає приводом звернення за медичною допомогою і помилково може бути розцінене як загроза переривання маткової вагітності.

При дослідженні крові на ХГЧ (хоріонічний гонадотропін людини) виявляється невідповідність рівня ХГЧ терміну вагітності по менструації. При нормальному перебігу маткової вагітності плодове яйце має визуализироваться в порожнині матки при рівні ХГЛ від 1000 МО / мл.

Золотим діагностичним стандартом служить УЗД

При ектопічної вагітності на УЗД в порожнині матки не визначається плідне яйце, а в області маткових придатків може визначатися об`ємне утворення.

Якщо рівень ХГЧ є діагностично значущим для вагітності, а на УЗД в порожнині матки не визначено плодове яйце, то приймається рішення про доцільність діагностичної лапароскопії, яка може перейти в лікувальну маніпуляцію.

Пункція заднього склепіння піхви застосовується в відділеннях невідкладної допомоги для діагностики пізній стадії позаматкової вагітності. Поява при пункції заднього склепіння (кульдоцентеза) не звертати крові є несприятливим прогностичним ознакою і служить показанням до операції.

Диференціальний діагноз

Диференціальну діагностику при позаматкової вагітності проводять з будь-якої гострої гінекологічної та хірургічною патологією: перекрут кісти яєчника, некроз міоматозного вузла, гнійний сальпінгоофорит, апендицит, гострий холецистит. А так само необхідно диференціювати цей стан з маткової вагітністю.

медична тактика

Медична тактика залежить від терміну діагностики ектопічної вагітності і може включати консервативні або хірургічні лікувальні заходи.

При ранній діагностиці позаматкової вагітності можуть виявитися ефективними консервативні медикаментозні заходи, що дозволяють зберегти репродуктивну функцію в повному обсязі в подальшому. До таких консервативним заходам відносять підведення до плодовому яйцю під контролем УЗД простагландинів і метотрексату, які викликають лізис плодового яйця і відновлює прохідність маткової труби. Консервативні лікувальні заходи обов`язково проводяться під контролем УЗД і рівнем ХГЛ. При їх неефективності та прогресуванні позаматкової вагітності лікувальна тактика змінюється на хірургічну.

Хірургічне втручання може бути виконано з лапароскопічного доступу, але в деяких випадках необхідно виконувати лапаротомію. Залежно від стану та життєздатності маткових труб може бути виконана сальпінготомія або сальпінгоектомія. При вперше виникла позаматкової вагітності у молодої не народжували жінки максимально намагаються виконати операцію, що збереже. При лапароскопії може бути виконано видавлювання плодового яйця, при цьому сальпінготомія не виконується.

Профілактика позаматкової вагітності

Профілактичні заходи включають, перш за все, своєчасне лікування гострих запальних захворювань внутрішніх статевих органів, щоб не допустити перехід запального процесу в хронічну стадію і перешкоджати утворенню спайок. Обов`язково слід відповідально підходити до заходів з планування вагітності, уникати штучного переривання вагітності (особливо вперше виникла), своєчасно коригувати гормональні порушення.

При плануванні вагітності після позаматкової, особливо якщо було видалення маткової труби (тубектомія), слід обов`язково переконатися в прохідності маткової труби на етапі планування, щоб знизити ризик повторення розвитку ектопії плодового яйця. Якщо були виявлені ІПСШ, то потрібно пройти комплексне їх лікування, так як наявність інфекції може стати причиною розвитку повторної позаматкової вагітності або привести до інфікування плода і самовільного переривання вагітності.

На етапі планування у жінок з ускладненим акушерським анамнезом в плані позаматкової вагітності і передаються статевим шляхом обов`язковим заходом є гістеросальпінгографія. Цей метод діагностики застосовується для оцінки прохідності маткових труб, він заснований на проходженні контрастної речовини по матковій трубі з порожнини матки і потрапляння його в черевну порожнину. За даними гістеросальпінгографії можна зробити висновок про наявність спайок в маткових трубах, які будуть перешкоджати просуванню яйцеклітини по матковій трубі.

При повторно виникла позаматкової вагітності маткова труба, як правило, підлягає видаленню і планування подальшої вагітності повинна відбуватися після ретельного обстеження, в деяких випадках будуть потрібні допоміжні репродуктивні технології - ЕКО.