Вузький таз: особливості вагітності і пологів

Жіночий таз - це кісткове утворення, що утворюється за допомогою з`єднання декількох кісток за допомогою хрящів, суглобів і зв`язкового апарату, таз має дуже велике значення під час виношування немовляти і в момент появи його на світло. Під вузьким тазом на увазі звуження в будь-якому з його розмірів більш ніж на 2 см, що може представляти труднощі під час перебігу вагітності та в процесі пологів.

Відео: "вузький таз"

Відео: Симптом Вастена в акушерстві

Нормальні розміри таза

Розміри таза і його остаточна структура формуються до закінчення періоду статевого дозрівання, в середньому до 16-18 років. Розміри таза вимірюють спеціальним інструментом, що нагадує циркуль, - тазомером.

Вимірювання виробляють під час постановки на облік в жіночій консультації по вагітності, а так само в пологовому будинку під час вступу для розродження. В акушерстві покладаються на такі розміри тазу жінки:

1. Дистанція спінарум (spinarum) - в нормі 25 см.
2. Дистанція крістарум (cristarum) - в нормі 28 см
3. Дистанція трохантеріка (trochanterica) - в нормі 32 см
4. Наружнаякон`югатав нормі - 21 см. Даний розмір є одним з найбільш стратегічно важливих, так як саме за його величиною можна припустити про величину істинної кон`югати, її необхідний розмір для успішного розродження через природні родові шляхи становить 10-11 см.

Під час проведення вагінального дослідження можна визначити діагональнуюкон`югату, при нормальних розмірах таза мис таза не можна досягти під час такого дослідження. Якщо ж мис досягається, то є ймовірність того, що справжня кон`югату виявиться менше покладених 10-11 см і процес пологів через природні родові шляхи може бути утруднений.

Звуження в будь-якому розмірі більш ніж на 2 см вказує на наявність анатомічно вузького таза. Залежно від величини звуження істинної кон`югати, можна виділити наступні ступені вузького таза:

1. 1 ступінь - Справжня кон`югату в проміжку між 9-11 см. При нормальних розмірах плода такі розміри істинної кон`югати не перешкоджають нормальним природних пологів, за умови, що у плода головне передлежання (плід розташовується в порожнині матки головою вниз).
2. 2 ступінь - Справжня кон`югату дорівнює 7-9 см. При таких розмірах таза природні пологи сумнівні, вони можуть бути допустимі тільки при малих розмірах плода або при розвитку передчасних пологів, коли маса плоду ще невелика.
3. 3 ступінь - Справжня кон`югату 5-7см / li>
4. 4 ступінь - Справжня кон`югату менше 5 см

Відео: Кістки таза. Будова тазу. Анатомія. урок 3

3 і 4 ступінь вузького таза в даний час в природі практично не зустрічається, при таких розмірах таза пологи через природні родові шляхи неможливі, а виношування вагітності так само може представляти суттєві складності.

Обов`язково так само враховують індекс Соловйова, за величиною якого можна судити про масивності кістки. Для його визначення вимірюють окружність лучезапястного суглоба. У більшості випадків, це коло близько 14 см. Якщо індекс Соловйова перевищує 14 см, то порожнину малого таза може виявитися менше, ніж вказують зовнішні розміри таза. Якщо індекс Соловйова менше 14 см, то, навіть при зменшенні зовнішніх розмірів таза, порожнину таза може все одно виявитися досить місткою для проходження плода по родових шляхах без негативних наслідків.

Слід зазначити, що розміри таза так само оцінюють і в 3 триместрі вагітності, і безпосередньо під час вступу до пологового будинку, так як під час вагітності відбувається розм`якшення зв`язкового апарату таза під дією гормонів, що дозволяє трохи збільшити вихідні розміри таза жінки і підготувати його до процесу народження дитини.

Під час огляду таза жінки особливу увагу лікарі акушери-гінекологи звертають на величину і правильну конфігурацію поперекового ромба - ромба Міхаеліса. За його характеристикам можна припустити про те, чи будуть розміри таза перешкоджати нормальному і природному перебігу пологів.

Причини вузького таза

Серед причин анатомічно вузького таза найбільш часто зустрічаються спадкові чинники, що є особливістю конституції тіла людини, найчастіше, успадковуються по жіночій лінії. Тому, якщо у мами або бабусі вагітної жінки було діагностовано вузький таз, то велика ймовірність, що це ускладнення вагітності або пологів виникне і у даної жінки. В даний час серед російських жінок є тенденція до звуження таза, дуже часто обсяг зовнішньої кон`югати не досягає 20 см. У таких випадках мова не йде про вузькому тазі, але тенденція до звуження обов`язково враховується при складанні плану ведення пологів.

Особливе значення у формуванні анатомічно вузького таза має акселерація жіночого населення, іншими словами - це прискорений фізичний і статевий розвиток, коли статеве дозрівання відбувається набагато раніше покладеного середнього терміну. Якщо раніше середній вік початку статевого розвитку у дівчаток становив 11-13 років, то тепер ця цифра змістилася на вік 10-11, помічені випадки початку менархе і у 8-9-річних дівчаток. В результаті таких передчасних ростових стрибків у дозріванні кістки таза не встигають правильно сформуватися, що необхідно для формування повноцінного таза для майбутньої репродуктивної функції. Зони росту під дією гормонів передчасно закриваються, в результаті формуються різні варіанти звуження таза, роблячи його в деяких випадках непридатним для відтворення потомства.

Так само серед причин можна в окрему групу віднести наслідки перенесеного в ранньому дитинстві рахіту, коли в результаті дефіциту вітаміну Д сталася деформація кісткового остова таза. Вузький таз може сформуватися внаслідок перенесених травм з пошкодженням кісткового або кістково-суглобового підстави тазу. У таких випадках мова йде про набутий анатомічно вузькому тазі.

Клінічно вузький таз

Під клінічно вузьким тазом на увазі невідповідність між розміром таза жінки та розміром плода, що робить процес природного розродження неможливим і вимагає лікарського втручання. Даний діагноз може бути виставлений тільки в процесі пологів, так як саме до цього моменту формуються остаточні розміри плоду, і розміри таза за рахунок адаптаційних можливостей намагаються підлаштуватися під розміри плода, тому стають видно ознаки невідповідності.

Клінічно вузький таз формується безпосередньо під час пологів, він може виникнути на тлі абсолютно нормальних розмірів таза жінки, основна причина його формування - несоразмерімо тазу великі розміри плода (найчастіше коло головки), причиною може бути і неправильне вставляння голівки плоду в родові шляхи, коли вставляння відбувається найбільшим її розміром. Великим плодом вважається плід більше 4 кг, такі діти народжуються частіше в сім`ях, де з покоління в покоління генетично обумовлене народження великих дітей. Так само високий вага при народженні може мати кореляцію з наявністю ендокринних захворювань у дитини, в тому числі, і схильність до розвитку цукрового діабету.

Анатомічно вузький таз

Коли є звуження кісткових розмірів таза (хоча б одного з розмірів більш ніж на 2 см), то діагностують анатомічно вузький таз. Такий таз може бути простим плоским, общеравномерносуженного, плоскорахитического, кососуженним, посттравматичним -в залежності від зменшення того чи іншого розміру.

Особливості перебігу пологів при вузькому тазі

При анатомічно вузькому тазі пологи можливі через природні родові шляхи, особливо, якщо звуження 1-2 ступеня і розміри плоду середні або нижче середнього, у всіх інших випадках необхідно хірургічне втручання - розродження шляхом операції кесаревого розтину.

У жінок з анатомічно вузьким тазом заздалегідь складається план ведення пологів. Жінка інформується про те, що в разі виникнення клінічно вузького таза, план пологів буде змінений на оперативний (операція кесаревого розтину). Пологи починають вести через природні родові шляхи, так як це найкращий варіант появи малюка на світ, за жінкою встановлюється постійне динамічне спостереження.

Наявність вузького тазу у жінки може привести до неправильного положення плода, яке можливо діагностувати в 3 триместрі вагітності або безпосередньо перед пологами. До таких положень плода можна віднести косе і поперечне положення плода. Поєднання неправильного положення плода і анатомічно вузького таза в сукупності є показанням до проведення операції кесаревого розтину.

Якщо ж по УЗД і різні формули маса плода перевищує 4 кг, то мова йде про великому плоді, в таких випадках кращим при наявності 1-2 ступеня вузького таза провести планове розродження у вигляді операції кесаревого розтину в термін 38-39 тижнів або ж з початком родової діяльності.

Профілактика можливих ускладнень

Під час перебігу пологів при анатомічно вузькому тазі важливо вчасно виявити можливі ознаки невідповідності між розмірами плода і розмірами таза матері, щоб своєчасно змінити план ведення пологів на оперативний і успішно родоразрешена жінку.

Обов`язково проводять профілактику гіпоксії у плода, післяпологового кровотечі, регулярно оцінюється стан плода по КТГ (базальний ритм, кількість акцелерацій і наявність децелерацій). У першому періоді пологів, особливо в другій його фазі оцінюють динаміку опускання передлежачої частини плоду в порожнину таза, при уповільненні цього процесу важливо ще раз оцінити ознаки відповідності розмірів таза і плода, щоб своєчасно виконати операцію кесаревого розтину при появі хоча б однієї ознаки невідповідності.

При явних ознаках невідповідності не допускається вести пологи через природні родові шляхи, це може спричинити за собою загибель плода, родову травму, розрив лонного зчленування у матері, важкі розриви промежини, які можуть привести до інвалідизації жінки.

У другому періоді пологів проводять заходи щодо захисту тканин промежини від розривів, так як при звуженні таза натяг тканин максимально і ризик виникнення розривів підвищується в кілька разів.

Існують певні клінічні ситуації, коли пологи через природні родові шляхи абсолютно неможливі. До таких ситуацій відносять звуження таза 3-4 ступеня, виражені кісткові деформації, важкі викривлення хребта (що призвело до звуження таза), наявність кісткових екзостозів, пухлин, важкі екстрагенітальні і гінекологічні захворювання, і тп. Обов`язково враховують стан зору майбутньої матері, результат попередніх вагітностей і наявність пологів в анамнезі.

При вузькому тазі і переношуванні вагітності так само вирішується питання на користь оперативного розродження, так як при початку перенашивания кістки голівки плоду стають менш податливими, конфігурація голівки недостатньою, що робить проходження плода по родових шляхах скрутним. Так само маса плода, як правило, при переношуванні вагітності значно вище, ніж при термінових пологах, що обумовлює невідповідність розмірів таза і плода.

Існує і безліч інших причин, які в поєднанні з вузьким тазом, можуть бути причинами для проведення оперативного розродження шляхом операції кесаревого розтину: аномалії розвитку матки, вік більше 30-35 років, безпліддя в анамнезі, вагітність після ЕКЗ, гіпоксія у плода, фето плацентарні порушення, дискординация родової діяльності.