Гостра ревматична лихоманка у дітей

Дана патологія є ускладнення постинфекционной природи в результаті перенесеної інфекції, викликаної бета-гемолітичним стрептококом групи А (тонзиліт, ангіна, скарлатина, бешиха), обумовлене запуском аутоімунної реакцією системного запалення сполучної тканини, найбільш часто вражає серце, суглоби, головний мозок і шкірний покрив. Своєчасна діагностика і вчасно вжиті заходи кваліфікована медична допомога дозволяє попередити формування вад серця, які можуть призводити до інвалідизації хворих.

Етіологічні аспекти гострої ревматичної лихоманки

Причиною розвитку гострої ревматичної лихоманки є аутоімунна реакція, яка розвивається у відповідь на дію антигену стрептокока. Організм виробляє специфічні антистрептококових антитіла, які можуть пошкоджувати міокард і ендокард серця, суглоби, шкіру в результаті перехресного дії (феномен молекулярної мімікрії, перехресна реактивність з аутоантигенами). Виникає системна реакція запалення, організм починає руйнування власних тканин, схожих за структурою з антигенами стрептокока. Послідовно проходять стадії мукоїдного набухання тканин і фібриноїдного некрозу.

Фактори ризику

До найбільш поширених факторів ризику розвитку захворювання можна віднести наступні:

1. В анамнезі у близьких родичів була гостра ревматична лихоманка або будь-яка інша хвороба сполучної тканини або аутоімунне захворювання. Схильність до аутоімунних захворювань є генетично детермінованої і тому простежується спадкова схильність.
2. Жіноча стать і віковий діапазон від 7 до 15 років.
3. Часті інфекції носоглотки і мигдаликів стрептококової природи. Ці інфекції небезпечні у вигляді тривалої персистенції антигенів стрептокока в організмі дитини, що небезпечно внаслідок розвитку сенсибілізації і аутоімунної реакції.
4. Носії маркера В-клітин D817.

Класифікація

Ревматична лихоманка класифікується наступним чином:

1. Гостра ревматична лихоманка.
2. Повторна ревматична лихоманка.

Залежно від результату захворювання можна виділити наступні групи:

1. Ревматична лихоманка з одужанням.
2. Хронічна ревматична хвороба з формуванням пороку серця або без формування пороку серця (частіше формуються пороки мітрального клапана, рідше аортального).

Клінічні прояви

Гостра ревматична лихоманка виникає у дитини безпосередньо після перенесеної стрептококової інфекції (це може бути ангіна, тонзиліт або бешихове запалення, а так само скаратіна), через 2-3 тижні після клінічного одужання. Спочатку захворювання підвищується температура тіла (лихоманка) і з`являються виражені симптоми інтоксикації, а потім приєднуються специфічні симптоми гострої ревматичної лихоманки: кардит, артрит, хорея.

Основний симптом, який і зумовлює тяжкість перебігу хвороби - це поразка серця. В основному уражаються стулки мітрального або аортального клапана (вальвулит), клінічно це проявляється у вигляді слабкості, підвищеної стомлюваності, болів в області серця. Об`єктивно можна при аускультації серця виявити приглушення тонів серця, поява мезодіастолічний шуму, а так так само симптомів аортальної регургітації - протодиастолического шуму у краю грудини зліва.

Артрит зустрічається практично у всіх хворих на гостру ревматичну лихоманку: патогномонично ураження кількох великих суглобів (колінних, гомілковостопних, плечових, ліктьових). Поразка суглобів ревматичного характеру не викликає деформації суглобів, носить летючий характер, в більшості випадків спостерігаються лише артралгії - болі в області суглобів мігруючого непостійного характеру.

Мала хорея зустрічається нечасто, приблизно в 15% випадків. Головним проявом хореї є астеновегетативний синдром: швидка стомлюваність, слабкість, зміна настрою, плаксивість. Потім можуть з`являтися мимовільні рухи (гіперкінези), порушення координації руху, м`язова слабкість.

Так само можлива поява у хворої дитини судинної дистонії, порушення почерку й мови. Появі симптомів хореї найбільш схильні до дівчинки. Зустрічаються випадки, коли єдиним проявом гострої ревматичної лихоманки є ураження центральної нервової системи, що виявляється хореей.

Поразка шкіри проявляється у вигляді кільцеподібної еритеми, блідо-рожевих висипань кільцеподібної форми на тулуб дитини. Така висип не піднімається над рівнем шкірного покриву, не завдає дитині дискомфорту (не болить, немає сверблячки), зникає досить швидко і безслідно.

При повторній атаці гострої ревматичної лихоманки, коли не було досягнуто повної ремісії, можуть з`являтися підшкірні ревматичні вузлики. Ці патологічні зміни локалізуються на разгибательной поверхні суглобів, можуть утворюватися в потиличній області (в області апоневротического шолома). Вузлики досить щільні, круглої форми, при натисканні абсолютно безболісні. Ревматичні вузлики можуть зберігатися на шкірі до 30 діб, проходять, не залишаючи слідів на шкірі.

Діагностика і диференціальна діагностика

Діагностика захворювання заснована на оцінці скарг, наявних клінічних симптомів, а так само на аналізі анамнезу захворювання (поява симптомів через 2-3 тижні після перенесеної стрептококової інфекції).

В аналізі крові визначаються запальні зміни: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, поява С-реактивного білка, серомукоида (збільшення в 2-3 рази). При імунологічному дослідженні визначаються підвищені титри антистрептококових антитіл.

На електрокардіограмі визначаються подовжені інтервали PR. ПріЕХО-КГ (ультразвукове дослідження серця) визначають нашарування на стулках мітрального і аортального клапана (вальвулит), а так само ознаки регургітації крові.

При посіві виділень із зіву і носа виявляють бета-гемолітичний стрептокок групи А. При цьому дослідженні так само доцільно визначити чутливість даного збудника до антибактеріальних препаратів, так як останнім часом збільшується кількість штамів, стійких до стандартних антибактеріальних засобів.

Диференціальну діагностику гострої ревматичної лихоманки проводять з артритами різної етіології (з ревматоїдним артритом, з реактивними артритами), з інфекційний ендокардит, гіперкінезами при системний червоний вовчак, пухлинах головного мозку, при антифосфоліпідним синдромі.

При інфекційному ендокардиті характерний озноб з лихоманкою, тромбоемболічні ускладнення. Інфекційний ендокардит розвивається на тлі гнійної інфекції, може виникати після стоматологічних маніпуляцій.

При ураженні суглобів неревматической етіології часто виникають кісткові деформації, обмеження в рухливості суглобів, ураження суглобів носять більш тривалий характер, ніж при ревматичному ураженні.

Лікування ревматичної лихоманки у дітей

Своєчасне комплексне лікування гострої ревматичної лихоманки має величезне значення для попередження таких серйозних ускладнень, як формування пороку серця.

Існують певні принципи лікування, дотримуючись яких, можна домогтися успішного одужання дитини і попередження ускладнень:

1. Своєчасність. Починати лікувальний комплекс слід якомога раніше, ідеальним є початок лікування на стадії мукоїдного набухання.
2. Етапність. Діти з виявленою гострої ревматичної лихоманкою повинні проходити лікування в умовах стаціонару, потім повинні бути спрямовані в кардіоревматологічний санаторій і в подальшому перебувати на диспансерному спостереженні.
3. Комплексність. Обов`язкове дотримання всіх лікувальних заходів, спрямованих на кожен етап етіопатогенезу захворювання: придушення інфекції, купірування запалення, зниження сенсибілізації та аутоімунної реакції організму.

В умовах стаціонару дитині призначають постільний режим на 12 днів, поступово повертаючи звичну фізичне навантаження, проводять антибактеріальну, антиревматичної терапію. Препаратами вибору в даному випадку є антибіотики пеніцилінового ряду, так як вони найбільш ефективні щодо бета-гемолітичного стрепткокка. Заходи в рамках антиревматической терапії включають призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), глюкокортикостероїдних препаратів. При виникненні серцевої недостатності можуть бути використані серцеві глікозиди, діуретики, інгібітори АПФ.

На наступному етапі обов`язково проводять санацію вогнищ хронічної інфекції, домагаються повної ремісії і зниження запалення і купірування симптомів з боку серцево-судинної системи. Надалі антибактеріальна терапія повинна проводитися пролонгованими формами пеніциліну, застосовують періодичне введення препаратів, як правило, тривалість лікування займає роки, при наявності сформованого пороку серця доцільно проводити введення пролонгованих пеніцилінів до досягнення віку 20 років і більш тривалий час, якщо в цьому є пряма необхідність.

профілактика

Профілактичні заходи щодо попередження виникнення гострої ревматичної лихоманки у дітей включають, перш за все, своєчасну діагностику і адекватне лікування інфекційних захворювань, викликаних бета-гемолітичним стрептококом групи А. При виявленні у дитини гнійної ангіни, тонзиліту, підтвердженої стрептококової етіології, показано антибактеріальне лікування антибіотиками пеніцилінового ряду (до них стрептокок проявляє найбільшу чутливість). Адекватна антибактеріальна терапія дозволяє домогтися елімінації збудника з організму і запобігти розвитку феномена молекулярної мімікрії, запуску аутоімунної реакції.

Заходи щодо профілактики ревматичної лихоманки можна розділити на два види: первинну і вторинну профілактику захворювання. Заходи з первинної профілактики спрямовані на попередження виникнення гострої ревматичної лихоманки і включають: вплив на імунну систему з метою підвищення захисних сил (повноцінне харчування, загартовування організму, вітаміннаятерапія), виявлення у дітей стрептококової інфекції різної локалізації, своєчасне і повне її лікування.

Заходи вторинної профілактики доцільні у дітей, які перенесли гостру ревматичну лихоманку, вони спрямовані на попередження розвитку ускладнень і рецидивів захворювання. Дана профілактика передбачає регулярне введення пеніциліну тривалого (пролонгованої) дії, наприклад, препарат екстенціллін. Заходи проводяться дітям, які перебувають на диспансерному обліку з гострої ревматичної лихоманці.

Слід обов`язково своєчасно і адекватно лікувати інфекції рото і носоглотки, так як вони найчастіше обумовлені саме стрептококом. Під адекватним лікуванням мається на увазі обов`язковий курс антибактеріальної терапії антибіотиками пеніцилінового ряду терміном на 5-7 днів, без зниження дози препарату і передчасної скасування ліки. При порушенні схеми лікування не відбувається повної елімінації антигенів стрептокока з організму, що дозволяє збільшити шанс розвитку аутоімунного запалення. Здоров`я дітей багато в чому залежить від правильного і своєчасного лікування інфекційних захворювань дихальних шляхів і ротоглотки.

Відео: Жити Здорово! Ревматичний порок серця