Бронхиолит. Лікування бронхіоліт у дітей

Одні з дослідників вказують на зв`язок бронхіоліту і подальшого дебюту бронхіальної астми, інші подібний зв`язок відкидають.

Відомо достеменно тільки те, що бронхіоліт частіше розвивається у дітей, які проявляють атопические властивості як на шкірі, так і з боку внутрішніх органів. При цьому бронхіоліт в основному виникає серед дітей раннього та молодшого віку, тому лікуванням його займаються лікарі відділень реанімації та інтенсивної терапії, так як протікає він досить важко.

причини розвитку

Багато з захворювань, які протікають побічно бронхіту і вражають ті чи інші відділи респіраторного тракту в області нижніх дихальних шляхів, у тому числі і бронхіоліт, зазвичай викликаються вірусними причинами. Найчастіше гострі бронхіоліти викликає респіраторно-синцитіальних вірус (РС-інфекція). Від 40 до 75% бронхиолитов у дітей, які лікуються стаціонарно з діагнозом бронхіоліт, мають саме цей вірус як першопричину запалення дрібних бронхів.

З інших збудників бронхіоліту можна назвати такі віруси як парагріппозние вірус третього типу, риновіруси, аденовіруси третього, сьомого і двадцять першого типу, вірус грипу типу а, в окремих випадках збудником може виступати вірус епідемічного паротиту (свинки). Одним з атипових збудників бронхіоліту у маленьких дітей може стати мікоплазма, хоча у дорослих і дітей старшого віку вона зазвичай викликає інші захворювання.

Найчастіше прояви бронхиолитов називають терміном «свистячі діти при респіраторних інфекціях», так як найчастіше хворіють бронхиолитом діти першого року життя, серед них це 12%, в той час як на другому році вже 5-6%.

При цьому наголошується закономірність, що чим молодша вік малюка, тим важче протікає захворювання, в основному у таких дітей потрібна госпіталізація і проведення інтенсивної терапії. Зазвичай у таких дітей з бронхіолітом відзначається низький рівень противірусних антитіл, які немовляті передає мати при вагітності. У частини дітей бронхіоліти респіраторно-сінтіціальний природи можуть давати напади апное (зупинки дихання), в основному це діти недоношені, раннього віку або мають вади серця. У таких групах дітей дуже висока летальність від бронхіоліту.

Зазвичай захворюваність підвищується в зимовий час, коли висока активність РС-вірусів, при цьому заразність подібної інфекції дуже висока, до 98% дітей заражаються від хворої дитини в дитячому колективі. Небезпечний цей вірус і для сімейних контактів, зазвичай хворіють відразу всією сім`єю, але молодші діти хворіють важче за всіх. Досить актуальним цей вірус стає і при внутрішньолікарняному інфікуванні.

Що відбувається при бронхіоліті

Зазвичай віруси вражають область слизових оболонок нижніх дихальних шляхів, в основному - дрібних бронхіол, що призводить до формування їх обструкції (закупорки) і формування емфіземи легенів (здуття).

Внутрігрудні обсяги повітря і обсяг кінцевого видиху при бронхіоліті підвищуються практично вдвічі в порівнянні з нормальними, при цьому виявляється підвищення опору повітрю в області дрібних бронхів як на вдиху, так і на видиху. За рахунок цього порушується легенева вентиляція. Виникає задишка як експіраторная (на вдиху) так і инспираторная (на видиху) - і ця задишка зазвичай сильніше.

За рахунок задишки і посилення дихання, підключення допоміжних дихальних м`язів підтримується задовільна легенева вентиляція і забезпечення крові киснем з виведенням вуглекислоти. Але поступово дихальні порушення наростають і може розвиватися гіпоксія тканин і гіперкапнія (надлишок вуглекислоти в тканинах). При втомі дихальних м`язів відбувається формування дихальної недостатності. В результаті дихального втоми у маленьких дітей можуть формуватися періоди апное - зупинки дихання, це і зрозуміло - за рахунок посилення роботи м`язів в шість і більше разів їх резерви швидко виснажуються.

Клінічні прояви бронхіоліту

Зараження вірусної інфекції малюків відбувається в основному від старших дітей або дорослих в домашніх умовах або в умовах дитячого колективу (ясла). При бронхіоліті спочатку виникають прояви респіраторної інфекції з кашлем, нежиттю і чханням, то перші прояви ураження респіраторного тракту. Надалі інфекція поширюється нижче, в область дрібних бронхів. Відбувається формування дратівливості, млявості, виникає посилення дихання, з участю допоміжних м`язів, виникають сухі хрипи в області легенів. При цьому можуть бути явища невисокою лихоманки. Через задишки порушень дихання можуть істотно утруднятися смоктання грудей або годування прикормом. Загальний стан дитини прогресивно погіршується, що змушує батьків звертатися до лікаря або викликати швидку допомогу.

При огляді таких малюків виявляються ознаки гострої запальної інфекції в області нижніх дихальних шляхів - посилена частота дихання, дитина синіє, роздуваються крила носа, в області грудної клітини відбувається западання поступливих місць (міжреберні проміжки, області близько ключиць), при цьому легкі роздуті, може чітко вступати край печінки з-під реберної дуги справа. При прослуховуванні легких спостерігаються сухі розсіяні хрипи, вологі хрипи, різко подовжений видих.

методи діагностики

Для підтвердження діагнозу та уточнення ступеня і вираженості ураження необхідне проведення ряду лабораторних та інструментальних досліджень. Перш за все необхідно виконати оглядову рентгенограму органів грудної клітини, провести загальний аналіз крові, досліджувати газовий склад крові і зробити вірусологічне дослідження змивів і мазків з горла і носа дитини на визначення вірусу. Для виключення мікробної пневмонії проводиться посів крові та мокротиння на мікрофлору з визначенням чутливості до антибіотиків.

На рентгені у дітей з гострим бронхіолітом виявляється наявність гострої емфіземи легенів, можуть бути перібронхіальние потовщення в області великих бронхів, за аналізом крові може бути невеликою лимфоцитоз або нормальна реакція. Вірус виявляють при реакції зв`язування комплементу або непрямої імунофлюоресценції в мазку зі слизових носа.

Особливо важливим є дослідження газів крові, при якому виявляється зниження е насичення крові киснем, яке триває близько місяця, навіть при поліпшенні стану. У більшості з них при диханні звичайним повітрям виявлялася гіпоксія і розвиток дихальної недостатності, формувався метаболічний ацидоз.

Методи лікування хворих

Всіх дітей з проявами гострого бронхіоліту і з вираженими порушеннями дихання, особливо тих, кому не виповнилося ще й півроку, терміново госпіталізують у відділення інтенсивної терапії дитячої лікарні. Перш за все, необхідно підрахувати частоту серцевих скорочень, з`ясувати у батьків, чи немає проблем з легкими і серцем, що може ускладнити перебіг хвороби. У відділення реанімації слід переводити дітей з вираженими проявами дихальної недостатності, іноді їм потрібно дихання киснем або кисневої сумішшю.

Важливо ізолювати дітей з подібними проявами в боксированное відділення, так як вони дуже заразні для оточуючих. Персоналу при догляді за дитиною варто строго дотримуватися режиму.

Дитині підключають до пальчику або мочки вуха пульсоксиметр і визначають газовий склад крові, і при вираженій гіпоксемії проводять кисневу терапію через назальний катетер або маску. Іноді застосовують кисневу палатку або зволожений кисень.

За рекомендацією ААР лікування проводять рибаверином при високому ризику ускладнень, пов`язаних з супутньою патологією - якщо у дитини є пороки серця, легенева гіпертензія, при недоношеності, при вадах легких, підшлункової залози, при імунодефіцитах. Також рибаверин показаний дітям з важким перебігом бронхіоліту і у кого змінений газовий склад крові, підвищений рівень вуглекислоти в тканинах. Обов`язкове застосування його у дітей кому потрібне проведення ШВЛ.

Важливо контроліроать застосування рідини у дітей з бронхіолітом через те, що при цьому захворюванні страждає вироблення антидіуретичного гормону і спостерігається затримка рідини з підвищенням давленіея крові. Надалі страждає і вироблення реніну нирками, що призводить до зменшення сечовиділення, низьке виділення з сечею натрію і затримка рідини з збільшенням маси тіла. Це призводить посилення набряку в бронхах і обваження стану.

Застосування діуретиків у мінімальних дозах під контролем ваги і стану при деякому обмеженні рідини допомагає в полегшенні стану.

Дитині постійно контролюють ефективність поведінки кислородотерапии станом газів крові на пульсоксиметр, при можливості самостійного дихання показані кисень маскою, назальний катетер або суміш повітря з киснем.

У лікуванні застосовують бронхорасширяющие кошти, які впливають на спазм м`язів. Крім того, можна застосовувати кортикостероїди у вигляді інгаляцій, але вони не завжди можуть бути ефективні, так як в основному грає роль запальний набряк дрібних бронхіол а не спазм. Основа лікування - вплив на віруси і боротьба набряком і запаленням в області дрібних бронхів, дихальна терапія.

У терапії можна виділити наступні етапи:

1. застосування оксигенотерапії,
2. застосування рідини і контроль за діурезом,
3. застосування антибіотиків з метою профілактики вторинної інфекції,
4. глюкокортикоїдна терапія з метою зняття запалення,
5. застосування засобів для підтримки роботи серця.

Вся терапія вибирається виходячи зі ступеня тяжкості, і строго контролюється лікарями.

Прогнози і профілактика

Навіть якщо бронхіоліт був проліковано в повному обсязі, діти можуть ще довго страждати від розладів функції зовнішнього дихання і їх бронхи будуть підвищено чутливі до дії різних зовнішніх факторів і інфекцій. У половини дітей бронхиолитом в подальшому при розвитку застуд і грипу формується синдром бронхіальної обструкції і можуть бути переходи в астму.

Особливо небезпечним варіантом бронхіоліту є облітеруючий бронхіоліт, при ньому в половині випадків формується хронічна бронхо-легенева патологія.

Основа профілактики бронхиолитов - це роз`єднання маленьких дітей з хворими дітьми, профілактика вірусних інфекцій, що гартують і раціональне харчування. Помічено, бронхіоліти рідше розвиваються серед немовлят через захисту їх материнськими антитілами. При розвитку застуди дітям раннього віку необхідно раннє застосування противірусних препаратів.

Корисним буде створення гіпоалергенного побуту і профілактика алергії, так як в бронхіоліті є спільний з алергією компонент. Важливо стежити за станом носоглотки дитини, постійно очищати її від кірочок і слизу. Діти з бронхіоліти після одужання довго стоять на обліку у педіатра і пульмонолога, вимагають проведення періодичних заходів з оздоровлення та профілактики.

Відео: Обструкція бронхів