Черевний тиф у дітей. Клінічні прояви класичного черевного тифу
Черевний тиф - це особливо небезпечна, гостра, важка, що протікає циклічно кишкова інфекція, що викликається особливим родом сальмонел - salmonella typhi. Ця хвороба відома з давніх часів, і до ери антибіотиків і активної імунопрофілактики вона забирала щорічно сотні тисяч життів. Захворювання зустрічається у дітей і дорослих, протікає з ураженням травного тракту і багатьох внутрішніх органів.
причини хвороби
Збудником черевного тифу є особливий мікроб salmonella typhi, що відноситься до роду сальмонел, у багатьох властивостях схожа з збудником сальмонельозу, але дає особливу клінічну картину. Черевнотифозні палички мають складну будову і містять на своїй поверхні особливі антигени о- і н-антиген, які і надають різних штамів палички специфічні токсичні властивості.
Ці мікроби досить стійкі до дії зовнішнього середовища, можуть зберігатися на нижньому і постільній білизні, в фекаліях і вигрібних ямах, водопровідній воді та грунті тривалий час. Також ці мікроби здатні тривалий час зберігатися в молочних продуктах, на свіжих фруктах і овочах, витримують нагрівання до 50 градусів протягом години, але при кип`ятінні води помирають миттєво. Мікроби відмінно переносять замерзання і всередині льоду можуть зберігатися до двох місяців, розчини дезінфікуючих засобів вбивають їх за 10 хвилин.
Де і як можна заразитися?
В основному черевний тиф поширений в країнах з жарким кліматом і низьким рівнем санітарної культури. Забрудненням водойм фекальними стоками і т.д. Найчастіше реєструються випадки в Казахстані, Вірменії та грузії, в країнах Азії, Латинській Америці, Індії, Пакистані і частково в Африці. Найчастіше цього хворіють молоді люди від 12-15 до 30 років, діти шкільного віку страждають в меншій мірі, але в організованих колективах можливі спалахи інфекції. Для черевного тифу характерний підйом захворюваності в літній та осінній періоди, коли підвищені температури води і грунту.
Черевним тифом хворіють виключно люди, і тому, джерелом інфекції може бути тільки хвора людина або бактеріоносій. Найбільшою проблемою в плані розносу інфекції є діти в дошкільному віці через недотримання заходів гігієни, а також ті, хто хворий атиповими формами хвороби або є безсимптомними бактеріоносіями і виділяє мікроби в зовнішнє середовище. Особливо це небезпечно при тривалих періодах бактеріовиділення.
Основним механізмом передачі інфекції є фекально-оральний, при цьому можна заразитися через побутові контакти і користування одними столовими приборами і посудом, а також через їжу і воду. Основними переносниками сальмонел можуть бути мухи. В середньому захворює від 40 до 50% людей, що контактують з збудником, при цьому після перенесеного захворювання залишається специфічний імунітет, практично довічний. Сьогодні, в еру активного лікування і профілактики летальність від черевного тифу невисока, становить не більше 0.3% у разі розвитку перфорацій кишечника і перитоніту в тривалих формах і при пізній діагностиці.
Що відбувається в організмі при зараженні
Мікроби проникають в організм через рот, причому частина збудника гине в шлунку під дією соляної кислоти. Деяка частина збудника проникає в тонку кишку і впроваджується в її слизову оболонку.
Захоплюючись особливими клітинами- макрофагами, збудники потрапляють в лімфовузли кишечника і Пейєрових бляшки, а також переносяться в кров. В результаті їх потрапляння активується імунна система, але вона не в змозі впоратися з мікробом накопичення імуноглобулінів, необхідних для погашення інфекції відбувається тільки до восьми тижнів хвороби.
Попадання мікробів в кров і лімфу збігається з першими клінічними проявами - виникають ознаки токсикозу і поразки кишечника. Вплив токсинів на нервову систему призводить до розвитку особливого стану - "status typhosus" або тифозного статусу з порушенням свідомості, збоєм циркадних ритмів і безсонням ночами з сонливістю вдень.
Токсин мікробів вражає тканину кишки з розвитком дистрофічних явищ, в результаті формуються виразки і порушується травлення. Перерозподіляється кров по судинах, що призводить до зниження тиску і колапсу, уражається тканину міокарда, збільшується селезінка та печінка.
Хвороба триває кілька тижнів з періодами затухання і повторної активації, з другого тижня хвороби збудники активно виділяються в зовнішнє середовище з сечею та калом, грудним молоком, слиною.
Періоди і класифікація
Протягом черевного тифу прийнято виділяти п`ять послідовних стадій, що відображають зміни в стінці кишечника і лімфоїдної тканини. Вони необхідні лікарям і морфології, щоб приблизно представляти, що відбувається в організмі, в середньому вони послідовно змінюють один одного протягом одного-двох тижнів, і тому, хвороба триває близько шести-восьми тижнів. У дітей ці зміни виражені не настільки сильно і яскраво, як у дорослих, в основному відбуваються дистрофічні процеси, а такі ускладнення як перитоніт в результаті прориву кишки або кровотечі бувають рідко, переважно у дітей зустрічаються ускладнення у вигляді гнійних отитів або пневмонії.
За типом черевний тиф буває типового і нетипового виду, до нетипових відносять стерті і безсимптомні форми, або особливі прояви. За ступенем тяжкості буває легкий, середньої тяжкості і тяжкий черевний тиф. За перебігом він може бути гладким і ускладненим.
Клінічні прояви класичного черевного тифу
Типова форма цього захворювання протікає в п`ять стадій, які послідовно змінюють один одного:
- період інкубації,
- початковий період,
- розпал хвороби,
- період згасання клінічних симптомів,
- одужання.
Період початкових проявів триває близько тижня і хвороба починається поступово із загальної слабкості, нездужання, головного болю та втоми, ознобом і зниження апетиту. Підвищується температура, досягаючи максимальних значень на четверту-сьому добу, приєднуються явища інтоксикації - головний біль посилюється, проявляється денна сонливість з безсонням ночами, можуть бути затримки стільця і прояви метеоризму. Поступово прояви до 7-8 діб досягають повного свого розвитку.
З розвитком хвороби змінюється зовнішність дитини - він млявий, мало активний, байдуже ставиться до того, що відбувається. Типовою при черевному тифі є різка шкірна блідість, але зрідка може бути почервоніння на обличчі, особливо в перші дні хвороби. Шкіра дуже суха і на дотик гаряча, можуть бути почервоніння в горлі і болю при ковтанні, можуть збільшуватися і ставати хворобливими лімфовузли задньо-шийної і пахвовій групи. Можливо уповільнення ритму серця і зниження тиску, тони серця ясні або навіть посилені. Найчастіше можна виявити ознаки бронхіту або пневмонії, язик обкладений буро-сірим нальотом з вільним кінчиком, сухий, по краях видно відбитки зубів, тіло мови потовщені. При тому, що промацує живіт небагато роздутий, може бути слабо болючим і бурчати в області сліпої кишки.
Приблизно з третього-четвертого дня відзначаються болі в животі, часом сильні, які можуть нагадувати по проявах гострий апендицит. Може збільшуватися печінка разом з селезінкою, в кінці цього періоду зменшується кількість сечі вона стає більш концентрованою.
У малюків цей період може нагадувати кишкову інфекцію з проявами нудоти і блювоти, болем у животі і рідким стільцем без домішок слизу і крові.
Період розпалу хвороби настає в терміни приблизно від 7 до 14 дня хвороби, виявляються типові ознаки тифу - різко виражена лихоманка, виникає тифозний статус, уражається нервова система, виявляється характерне висипання і зміни в аналізі крові.
В основному температура досягає фебрильних цифр з невеликими її коливаннями вранці та ввечері, при цьому посилюється інтоксикація - діти стають загальмованими, у них затьмарюється свідомість, виникають сильні головні болі, невиразна гучна мова і марення. Може бути адинамія і зміна ритмів сну з нічними періодами безсоння і денним сном. У важких випадках виникають менінгеальні симптоми, галюцинації і безладні рухи рук, тремтіння кистей і посмикування м`язових груп, порушення ковтання, можуть бути мимовільні дефекація і сечовипускання.
Типовою ознакою черевного тифу є особлива висип розеолезной характеру - це рожеві плями розмірами 2-3 мм, які пропадають при розтягуванні або натисканні на шкіру, вони можуть злегка підніматися над рівнем шкіри. Це свого роду алергічна реакція на сальмонели. Цятки виявляються з 8-10 діб хвороби, можуть підсипати, але в цілому їх небагато і локалізовані вони на животі і грудях, рідше на кінцівках, спині або попереку. У дітей в ранньому віці висип може бути більш багатою.
Елементи тримаються від одних до п`яти діб, потім бліднуть або залишають невелику пігментацію, в важких випадках на їх місці можуть бути крововиливи. Може бути жовтяничне фарбування стоп і долонь.
Може посилюватися сухість мови і порожнини рота, на слизових рота можуть бути корки і тріщини, зів з помірною червоністю. Виявляється тахікардія з частим і слабким пульсом, може розширюватися межа серця, тони його приглушаются через токсикоз, знижується тиск.
Дитина часто і поверхнево дихає, можуть виникати бронхіт або пневмонія, мова повністю покривається сірим або коричневим нальотом, підсихає. По краях мови чітко видно відбитки зубів. Живіт роздувається, при тому, що промацує м`який, може бути болючим в правої клубової зоні, сильно бурчить під пальцями. Різко збільшені селезінка та печінка, стілець зазвичай затримується, хоча може бути і діарея. Сеча концентрована, малого обсягу, часто з наявністю білка.
Період згасання проявів починається з другої-третьої тижня хвороби, при цьому виникає різке зниження температури нижче норми, і потім її нормалізація. Іноді різке зниження температури може бути критично низьким і небезпечним. Поступово знижується інтенсивність симптомів загальної інтоксикації - стихають головні болі і прояви уражень серця, зникають явища бронхіту, поступово нормалізується апетит.
Підвищується до норми тиск, приходять до нормальних розміри печінки з селезінкою, сеча стає світлою і нормальних обсягів. Може бути дрібне лущення на шкірі з випаданням волосся.
Період одужання триває близько трьох тижнів і характеризується поступовим відновленням усіх порушених функцій організму. Однак, після перенесеного черевного тифу дуже довго ще зберігається судинна слабкість з коливаннями тиску стомлюваність і млявість, можуть бути зниження пам`яті, підвищена плаксивість і апатія.
Діагностикою та лікуванням даного захворювання займаються лікарі-інфекціоністи в умовах інфекційного стаціонару. Таких дітей ізолюють в окремі бокси та вживають усіх заходів безпеки щодо запобігання розповсюдженню спалаху інфекції. Особливо небезпечні такі форми хвороби, як стерта і безсимптомна, коли діти довго поширюють у зовнішньому середовищі збудника і становлять небезпеку в плані зараження для всіх контактних з ними дітей і дорослих. Особливі варіанти черевного тифу з переважним ураженням легень, нирки мул нервової системи у дітей бувають вкрай рідко, носійство бактерій тифу виникає приблизно у 55 дітей, що перехворіли, причому воно може бути досить тривалим.
Перенесений черевний тиф залишає стійкий імунітет на тривалий період, практично довічно. У нашій країні випадки тифу в основному привезені з прилеглих азіатських країн і виникають як поодинокі випадки, котрі піддаються суворому обліку і спостереженню. Однак, у зв`язку з розвитком туризму хвороба досі не втрачає своєї актуальності навіть серед малюків.
